Karel Kroupa
1. Histológia
Adenokarcinóm žlčníka sa vyskytuje u 82 % prípadov ako skirhotický, papilárny alebo mucín produkujúci karcinóm. Nediferencované karcinómy sa vyskytujú asi v 7 % prípadov a skvamózny karcinóm asi u 3 % pacientov. Zmiešané karcinómy alebo adenoakantómy sa vyskytujú v menej ako 1 % prípadov. Vzácne nádory žlčníka sú lymfosarkómy, rhabdomyosarkómy, sarkómy retikulárnych buniek, fibrosarkómy, melanómy, karcinoidy a karcinosarkómy.(11)
2. Cesty metastázovania
V chirurgickej liečbe karcinómu žlčníka majú cesty metastázovania dôležitú úlohu. Ochorenie sa môže šíriť rozličnými spôsobmi: cestami lymfatickými, krvnými, intraperitoneálnym rozsevom, neurálne, intraduktálne a priamym prerastaním do okolia. Pri štyroch typoch nádorov (adenokarcinóm, nediferencovaný, skvamózny a zmiešaný karcinóm) sa objavuje šírenie podobným spôsobom. Aj keď metastázy môžu vzniknúť v hociktorom orgáne, najpravdepodobnejšie vznikajú venóznou cestou. Ich rozširovanie na susedné orgány je časté a zahŕňa pečeň, žalúdok, dvanástnik, hepatálnu flexúru hrubého čreva, stenu brušnú po predchádzajúcej cholecystektómii, omentum, hepatoduodenálne ligamentum alebo ich vzájomnú kombináciu.(4) Metastázovanie lymfatickými cestami je najčastejšie do uzlín v oblasti hepatoduodenálneho ligamenta, menej často do omenta, do oblasti D1-2 duodena a oblasti hlavy pankreasu.
Postihnutie pečene je vo všeobecnosti časté a včasné. Rôzne formy šírenia zahŕňajú šírenie žlčovodmi, cievnymi a lymfatickými cestami a priamym prerastaním.(12) Metastázovanie venóznou cestou smeruje z lôžka žlčníka do lobus quadratus (segment IV). Venózny systém z peritoneálnej časti žlčníka je tiež drénovaný do lobus quadratus. Šírenie tumoru je možné v priebehu ductus cysticus na spoločný žlčovod. Je to typické najmä pre papilárny karcinóm, ale nevyskytuje sa vo všetkých prípadoch tejto malignity.(2)
3. TNM klasifikácia a štádiovosť
The American Joint Committee on Cancer (AJCC) stanovuje staging TNM a štádiovosť ochorenia nasledovne:(2)
Primárny tumor (T)
■ TX: Primárny tumor nemôže byť hodnotený
■ T0: Nie sú známky prítomnosti primárneho tumoru
■ Tis: Carcinoma in situ
■ T1: Tumor invaduje do lamina propria alebo muskulárnej vrstvy
• T1a: Tumor invaduje do lamina propria
• T1b: Tumor invaduje muskulárnu vrstvu
■ T2: Tumor invaduje perimuskulárne spojivové tkanivo; nie sú známky invázie do serózy alebo pečene
■ T3: Tumor preniká serózou (viscerálne peritoneum), priamo invaduje do priľahlých orgánov, alebo oboje (pečeň – vzdialenosť 2 cm alebo menej)
■ T4: Tumor sa šíri do pečene viac ako 2 cm a/alebo postihuje dva alebo viac orgánov (žalúdok, dvanástnik, hrubé črevo, pankreas, omentum, extrahepatické žlčové cesty)
Regionálne lymfatické uzliny (N)
■ NX: Regionálne lymfatické uzliny nemôžu byť hodnotené
■ N0: Žiadna metastáza v lymfatických uzlinách
■ N1: Metastázy v lymfatických uzlinách pri ductus cysticus, pericholedochálne uzliny a/anebo uzliny v híle pečene (tj. v hepatoduodenálnom ligamente)
■ N2: Metastázy peripankreatické (len hlava pankreasu), periduodenálne, periportálne, coeliakálne a/alebo uzliny pri hornej mezenterickej artérii
Vzdialené metastázy (M)
■ MX: Vzdialené metastázy nemôžu byť hodnotené
■ M0: Žiadna vzdialená metastáza
■ M1: prítomnosť vzdialených metastáz
4. Liečebná taktika
Postihnutie lymfatických uzlín je v súlade s pokročilosťou primárneho nálezu na žlčníku. Karcinóm v hornej časti žlčníka infiltruje pečeň, karcinómy v dolnej časti žlčníka infiltrujú dvanástnik a rakovina krčka žlčníka sa šíri do hepatoduodenálneho ligamenta.
Radikálna chirurgická resekcia (R0) s negatívnymi resekčnými okrajmi a lymfadenektómiou je všeobecne akceptovaná metóda. Cieľom výkonu je dosiahnutie R0 resekcie. O rozsahu lymfadenektómie sa v súčasnosti nevedú diskusie, ale na rozsah resekcie tumoru žlčníka nie sú stále jednoznačné názory. Päťročné prežívanie pacientov podľa viacerých štúdií pri splnení týchto požiadaviek bolo nasledovné:
• štádium I – 90 až 96 %
• štádium II – 56 až 80 %
• štádium III – 15 až 40 %
• štádium IV – 15 až 16 %
• štádium V – 1 až 6 %.
Predoperačná diagnóza je vo väčšine prípadov neskorá, asi 75 % pacientov je nevhodných na kuratívny výkon. Perioperačnú stagingovú diagnostiku často dopĺňame kryobiopsiou žlčníka, lymfatických uzlín a perioperačnou sonografiou pečene.
a) Lokalizovaný karcinóm žlčníka: Tis, T1a, T1b, T2 a raritne T3, N0, M0.
Chirurgická liečba: V čase náhodného nálezu lokalizácie rakoviny žlčníka pri infiltrácii mukózy je toto ochorenie kurabilné vo viac ako 80 %. Ak dôjde k náhodnému zisteniu rakoviny žlčníka v lokalizácii na mukóznu alebo svalovú vrstvu (T1) z definitívnej histológie, je väčšina pacientov vyliečená a nepotrebuje podľa niektorých štúdií japonských autorov žiadny ďalší chirurgický zákrok. Podobný názor zastávajú aj európske pracoviská, ale objavujú sa správy o lokoregionálnych recidívach po simplexnej cholecystektómii vo včasnom štádiu ochorenia. Tento problém je spôsobený metastatickým postihnutím regionálnych lymfatických uzlín, ktoré sa udáva až u16 % pacientov, a to v štádiu T1, teda pri postihnutí svalovej vrstvy.
Ak je podozrenie na karcinóm žlčníka predoperačne, operácia by nemala začať ako laparoskopická, ale len laparotomická. Resekcia je odporúčaná pri postihnutí lymfatických uzlín v lokalizácii na ligamentum hepatoduodenalis (N1). Infiltrácia uzlín v oblasti truncus coeliacus, arteria mesenterica superior a paraaortálne (N2) je spojená s horšou prognózou. Reoperácia s klinovitou resekciou pečeňového tkaniva v lôžku žlčníka s N1a N2 disekciou lymfatických uzlín redukuje recidívu ochorenia v I. a II. štádiu. U pacientov, kde je podozrenie z tohto ochorenia pred operáciou alebo je zistené perioperačne, sa doporučuje klinovitá resekcia pečene, lôžka žlčníka minimálne s 3 cm širokým lemom, a odstránenie lymfatických uzlín a tkaniva z oblasti pred portálnou triádou, ligamentum hepatoduodenalis, pozdĺž hepatickej artérie, za hlavou pankreasu a v priebehu hornej mezenterickej artérie.(15, 16) Alebo anatomická resekcia pečene (subsegmentektómia IVb a segmentektómia V) s lymfadenektómiou. Mortalita tejto operácie sa pohybuje v rozsahu od 2 do 6 %, morbidita je 10 – 40 %. Napriek tomu sa 5-ročné prežívanie udáva až 50 %. V liečbe karcinómu žlčníka boli v špecializovaných centrách hepatobiliárnej chirurgie použité aj agresívnejšie chirurgické postupy – rozšírená hepatektómia a/alebo duodenopankreatektómia, najmä u mladších pacientov alebo pacientov v celkovom dobrom stave, a to so zaujímavými výsledkami. Pri infiltrácii ductus choledochus sa indikuje jeho resekcia s následnou hepatikojejunoanastomózou najčastejšie v modifikácii Roux-Y.
Ak zistíme karcinóm pri laparoskopickej operácii, treba výkon konvertovať na otvorený. Ak bola cholecystektómia urobená laparoskopicky a pri odstránení žlčníka z dutiny brušnej nebolo použité vrecko, je potrebné odstrániť otvor po troakare, ktorým bol odstránený žlčník v druhej dobe a predísť tak vzniku implantačnej metastázy. Implantačné metastázy v portoch po laparoskopickej cholecystektómii sú problémom, v každom prípade sa majú kompletne odstrániť, aj keď ide o pacienta v I. štádiu ochorenia.(13)
b) Lokálne pokročilý
resekabilný a neresekabilný karcinóm žlčníka
Je definovaný klasifikáciou: T3, N0, M0; T4, N0, M0; každá T, N1, M0, každá T, N0 alebo N1, M1. V niektorých prípadoch ide o lokálne pokročilý nález s infiltráciou okolitých orgánov a regionálnou lymfadenopatiou. Ak je u pacientov v celkovom dobrom stave stav riešiteľný multiviscerálnou resekciou s regionálnou disekciou lymfatických uzlín s následnou adjuvantou liečbou (obr. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8), tak táto skupina pacientov z toho jednoznačne profituje v porovnaní so skupinou pacientov s neresekabilným nálezom. Výsledky extenzívnych chirurgických zákrokov pri pokročilom karcinóme žlčníka sú zaujímavé. V III. štádiu sa troch rokov dožíva 44 % pacientov a päť rokov až 33 % pacientov. Vo IV. štádiu (M0) sa troch rokov dožíva 24 % a päť rokov 17 % pacientov. Vo IV. Štádiu (M1) sa udáva trojročné prežívanie 7 % a päť rokov sa dožijú 3 % pacientov. Tieto agresívne chirurgické prístupy sú preferované na niektorých špecializovaných pracoviskách hepatobiliárnej chirurgie.
Skupina pacientov s lokálne pokročilým neresekabilným nálezom alebo metastatickým postihnutím je chirurgicky neriešiteľná. Títo pacienti nie sú vyliečiteľní. Signifikantný benefit u tejto skupiny pacientov dosiahneme deriváciou žlče a zabezpečením pasáže. U niektorých pacientov rastie tumor pomaly a pacienti prežívajú aj niekoľko rokov.(13)
Paliatívne možnosti liečby sú nasledovné:
• Paliatívne operácie často uľahčia obštrukciu žlče a zaručujú neprítomnosť symptómov vyplývajúcich zo žlčovej blokády (pruritus, hepatická dysfunkcia, cholangoitits), ktoré prevážia symptómy vyplývajúce z rakoviny samotnej. Pri inoperabilnom karcinóme žlčníka je selektívne indikovaná aj gastrojejunoanastomóza (GEA) za účelom prevencie obštrukcie a zachovania pasáže s preferenciou zadnej retrokolickej Hackerovej GEA.
• Alternatívou k operáciám sú perkutánne transhepatické drenáže a endoskopicky zavedené stenty za účelom derivácie žlče. Pre pacienta je výhodnejšie zavedenie plastikového alebo kovového stentu endoskopicky s odchodom žlče fyziologicky do čreva. Štandardná externá rádioterapia môže v prípade nutnosti zmierniť žlčovú obštrukciu u niektorých pacientov a môže obísť dodatočné procedúry.
c) Recidivujúci karcinóm žlčníka
Prognóza a liečba pacientov s recidivujúcim karcinómom žlčníka je ťažká. Otázka výberu ďalšej liečby závisí od mnohých faktorov: rozsah tumoru, predchádzajúca liečba, miesto recidívy a individuálny postoj pacienta. Pacienti môžu mať portálnu hypertenziu so všetkými následkami spôsobenú tlakom tumoru. Peritoneálne a intrahepatické metastázy nie sú ničím nezvyčajným.(6) Klinické skúšky sú primerané a môžu byť považované za prijateľné.(13)
Literatúra
1. Berliner, S. D. and Burson, L. C.: One-stage repair of cholecyst-duodenal fistula and gallstone ileus. Arch Surg 90: 313, 1965
2. Colliere, N. A., Blumgart, L. H.: Tumours of the gallbladder. Surgery of the liver and biliary tract. Vol. 2, 64: 819 – 828, 1990
3. Diehl, A. K.: Epidemiology of gallbladder cancer: A synthesis of recent data. JNCI, 65: 1209, 1980
4. Fahim, R. B., McDonald, J. R., Richards, J..C., Ferris, D. O.: Carcinoma of the gallbladder. A study of its modes of spread. Ann Surg 156: 114, 1962
5. Fromm, D.: Carcinoma of the gallbladder. Textbook of surgery. V: 1072 – 1075, 1991
6. Groen, P. C., Gores, G. J., LaRusso, N. F., Gunderson, L. L., Nagorney, D. M.: Biliary tracts cancer. New En J Med, 1368 – 1378, 1999
7. Kinoshita, H., Nagata, E., Hirohashi, K., Skai, K., Kobayashi. Y.: Carcinoma of the gallbladder with an anomalous connection between the choledochus and the pancreatic duct. Cancer, 54: 762, 1984
8. Kozuka, S., Tsubone, M., Yasui, A. and Hachisuka, K.: Relation of adenoma to carcinoma in the gallbladder. Cancer 50: 2226, 1982
9. Lowenfels, A. B., Walker, A. M., Althaus, D. P., Townsend, G., Domellof, L.: Gallstone grofth, size and risk of gallbladder cancer: an iterracial study. Ann Surg. 1996 Oct; 224 (4):463 – 73
10. Solan, M. J. and Jackson, B. T.: Carcinoma of the gallbladder. A clinical appraisal and review of 57 cases. Br J Surg, 58: 593, 1971
11. Strauch, G. O.: Primary carcinoma of the gallbladder. Presentation of seventy cases form the Rhode Island Hospital and cumulative review of the last ten years of the American literature. Surgery, 47: 368, 1960
12. Szarnecki, G. M., Karol, I. G., Khalil, H.: Gallbladder, carcinoma. eMedicine.com, Inc, 2005
13. Tanga, M. B. and Ewing, J. B.: Primary malignant tumours of the gallbladder. Report of 43 cases. Surg, 67: 418, 1970
14. Wakabayashi, H., Ishimura, K., Nashimoto, N., Otani, T., Kondo, A., Maeta, H.: Analysis of prognostic factors after surgery for stage III and IV ggallbladder cancer. EJSO (2004) 30, 842 – 846
15. Yildirim, E., Celen, O., Gulben, K., Berberoglu, U.: The surgical management of incidental gallbladder carcinoma. EJSO (2005) 31, 45 – 42