6) Rádioterapia karcinómu žlčníka a žlčových ciest

Elena Bolješíková

Karcinóm žlčníka je diagnostikovaný častejšie vo veku 70 až 75 rokov, s prevahou u žien v pomere 3:1. Najväčšia prevalencia karcinómu žlčníka je v Izraeli, Mexiku, Chile a Japonsku. Rizikový faktor je prítomnosť žlčníkových kameňov, najmä v spojení s chronickou cholecystitídou.(1) Iný rizikový faktor je kalcifikovaný žlčník, tzv. porcelánový, ďalej polypy, karcinogény typu azotoluénu a nitrozamíny.

Väčšina pacientov je diagnostikovaná v pokročilom neresekovateľnom ochorení, keďže symptomatológia je nešpecifická – bolesť v abdomene, úbytok na váhe, anorexia, nauzea, akútna cholecystitída, ikterus.

Histologicky ide o adenokarcinómy, variant môže byť papilárny, nodulárny, tubulárny. Papilárne tumory sú menej invazívne (6 %). Lepšiu prognózu má pacient s dobre diferencovaným karcinómom bez vaskulárnej invázie.(2) Priame šírenie do pečene je časté a možno ho vysvetliť tenkou stenou a jednoduchou svalovou vrstvou, prítomnosťou Rokitanského-Aschoff sínusov, ktoré môžu penetrovať vaskulárnu vrstvu aj v prípade chronickej cholecystitídy.(2) Približne 40 až 50 % pacientov (4) má v čase diagnózy vzdialené metastázy, zvyčajne do pečene a peritonea.(2, 3) Lymfatické šírenie do ductus cysticus, do pericholedochálnych, hilárnych a coeliakálnych lymfatických uzlín je prítomné u 45 % pacientov.

Liečebná stratégia

Jedinou kuratívnou metodikou je operačný zákrok. Terapeutické odporučenia rozlišujú medzi pacientami, u ktorých je karcinóm nájdený incidentálne (t.j. náhodne pri operačnom zákroku alebo v patologicko-anatomickom preparáte) a u tých, kde je prítomná jednoznačná tumorózna masa v oblasti žlčníka alebo žlčových ciest, alebo ikterus.(5)

U pacientov s incidentálnym karcinómom žlčníka sa odporúča cholecystektómia, resekcia lôžka žlčníka, lymfadenektómia s/alebo bez parciálnej resekcie pečene s/alebo bez excízie žlčníkových duktov. Len 25 % pacientov je operovaných radikálne. 5-ročné prežitie radikálne zoperovaných pacientov je 30 %, medián 19 mesiacov.

Podobný prístup je u pacientov s nádorovou masou alebo ikterom. Títo pacienti si vyžadujú dôkladnejšie predoperačné vyšetrenie za účelom vylúčenia vzdialených metastáz (CT, MR, ERCP, PET).

Postoperačná terapia u resekovateľných pacientov (okrem T1N0) zahŕňa kombinovanú rádiochemoterapiu. Neexistujú randomizované štúdie stanovujúce jednoznačný postup.(6) Vzhľadom na vysokú incidenciu lokálnych recidív by adjuvantná rádioterapia mohla byť prínosná. Avšak tesná blízkosť rádiosenzitívnych tkanív a štruktúr (duodena, obličiek, pečene a miechy) je limitujúci faktor pre aplikáciu požadovanej dávky žiarenia.

Pacienti s neresekovateľným tumorom bez vzdialených metastáz, bez ikteru, majú benefit v kombinovanej rádiochemoterapii, prežívanie je cca 5 mesiacov, 2-ročné prežitie < 5 %. U ikterických pacientov po verifikácii procesu a biliárnej dekompresii je indikovaná paliatívna chemoterapia.

V rámci klinických štúdií sa kombinuje 3D-CRT rádioterapia (trojdimenzionálna – konformálna rádioterapia) s rádiosenzibilizačnou chemoterapiou – najčastejšie s 5-FU. Napriek tomu, konkomitantnú chemorádioterapiu nemôžeme považovať za štandardnú metódu liečby. Zlepšenie lokálnej kontroly môžeme dosiahnuť aj kombináciou externej rádioterapie s brachyterapiou alebo intraoperačnou rádioterapiou. Použitie samostatnej intraluminálnej brachyterapie alebo v kombinácii s externou rádioterapiou, je vhodnou paliatívnou liečbou. Obe metodiky zlepšujú kvalitu života a predlžujú prežívanie o niekoľko mesiacov.

Podobný liečebný postup je aj pri nádoroch žlčových ciest. Nádory hilárnej oblasti a duktus choledochus sú najúspešnejšie liečené resekciou. Resekabilita varíruje od 14 – 40 %, 5-ročné prežitie je 10 – 20 %, medián prežitia 18 – 24 mesiacov. Nádory distálnej časti biliárneho traktu sú indikované k pankreatikoduodenektómii. Napriek väčšej resekabilite je 5-ročné prežitie 30 – 40 % s mediánom 22 mesiacov. Indikácie a techniky rádioterapie pri nádoroch žlčových ciest sú podobné ako pri nádoroch žlčníka.

Plánovací cieľový objem, PTV

PTV je určený lôžkom alebo rozsahom tumoru s regionálnou lymfatickou drenážou, s lemom 2 – 3 cm.(7, 8)

Štandardná frakcionácia je 5x 1,8 – 2 Gy/týždeň do celkovej dávky TD 40 – 45 Gy s možným boostom na rezíduum do TD 55 Gy.

Kritickými rizikovými orgánmi v blízkosti sú: pečeň, obličky a miecha. Ich tolerančné dávky:

pečeň TD 25 – 40 Gy

obličky TD 15 – 20 Gy

miecha TD 45 Gy.

Technika a plánovanie rádioterapie

Pacient leží v supinačnej polohe, na chrbte. Pod kolenami má uložený valček za účelom vyrovnania lumbálnej lordózy. Podkladom pre plánovanie sú rezy z CT. Najčastejšie použitou radiačnou technikou je 3D CRT s troma, prípadne štyrmi vstupnými poľami, prípadne IMRT (obr.1). Energia použitého brzdného žiarenia je 10 – 18 MV.

Paliatívna rádioterapia

Pri inoperabilných nádoroch môže externá rádioterapia v TD 30 – 40 Gy navodiť dobrý analgetický účinok. Zvyčajne sa používajú jednoduché techniky (dve protiľahlé polia AP-PA, príp. konvergentné polia s klinmi). Pri obštrukcii žlčových ciest možno aplikovať intraluminálnu brachyterapiu s vysokým dávkovým príkonom cestou stentov v žlčových cestách zavedených perkutánnou transhepatálnou cholangiografiou alebo pomocou ERCP (obr. 2 a,b).(8, 9, 10) Cieľom tejto metodiky je rekanalizácia žlčových ciest a uvoľnenie ikteru. TD je kalkulovaná zvyčajne na hĺbku 1 cm (1×10 Gy, príp. 3×7 Gy).

Záver

V komplexnej liečbe karcinómu žlčníka a žlčových ciest sa uplatňuje chirurgická, radiačná i chemoterapeutická liečba. Všeobecne možno konštatovať, že najefektívnejšia je chirurgická liečba. Konkomitantnú rádiochemoterapiu nemožno považovať za štandardnú liečbu, indikuje sa individuálne na podklade rozsahu nálezu, ako aj konkrétneho stavu pacienta. Rádioterapia (externá aj brachyterapia) má dobrý paliatívny účinok.

Literatúra

1. Diehl, A. K.: Epidemiology of gallbladder cancer: A synthesis of recent data. J Nat.Cancer Inst 1980; 65: 1209

2. Henson, D. E., Albores-Saavedra J., Corle, D.: Carcinoma of the gallbladder. Histologic types, stage of disease, grade, and survival rates. Cancer 1992; 70: 493

3. Abi-Rached, B., Neugut, A. I.: Diagnostic and management issues in gallbladder carcinoma. Oncology 1995; 9: 19

4. TNM klasifikácia, UICC, 2002; 62 – 64

5. NCCN Clinical practice guidelines in Oncology, 2004; 1. Hepatopatobiliary cancer.

6. Chao, T. C., Greager, J. A.: Primary carcinoma of the gallbladder. J Surg Oncol 1991; 46: 215

7. Šlampa, P. a kol.: Radiačná onkológia v praxi, MOU, Brno, 2004; 61 – 63

8. Perez, C. A., Brady, L. W.: Principlés and Practise of Radiation Oncology, Lippincot-Raven 1998; 1475 – 1484

9. Shin, H. S., Seong, J., Kim, W. C., Lee, H. S. et al.: Combination of external beam irradiation and high-dose-rate intraluminal brachytherapy for inoperable carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2003; 57 (1): 105 – 112

10. Gunderson & Tepper: Clinical radiation oncology, Churchil, Livingstone 2000; 707 – 719