Peter Makovník
Dominantný histologický typ bol v minulosti epidermoidný karcinóm. V posledných 10 rokoch však adenokarcinóm v niektorých krajinách tvorí až 50 % všetkých karcinómov pažeráka.(1) Epidermoidný karcinóm má v poslednom desaťročí stabilnú incidenciu, prudko však narastá incidencia adenokarcinómu kardie. Adenokarcinóm pažeráka pochádza hlavne z intestinálnej metaplázie ezofageálnej sliznice (Barrettov ezofagus), môže pochádzať aj z povrchových a hlbokých žliazok pažeráka alebo z embryonálneho zostatku glandulárneho epitelu. Zriedkavejšie druhy zhubných nádorov, ktoré postihujú pažerák sú: epidermoidný karcinóm so sarkomatóznou črtou, adenoidný cystický karcinóm, mukoepidermoidný karcinóm, malobunkový karcinóm, sarkómy, malígne lymfómy, Hodgkinova choroba, a metastázy. Všetky zriedkavejšie sa vyskytujúce nádory s výnimkou Hodgkinovej choroby majú rovnako zlú prognózu ako epidermoidný karcinóm a adenokarcinóm.
Rizikové faktory sú pre oba druhy karcinómu alkohol a fajčenie.(2) Obidva abúsy sa vyskytujú v populácii zvyčajne spoločne, takže vyhodnotenie jednotlivo je ťažké. Spolu s nízkym ekonomickým statusom však tvoria najzávažnejší rizikový faktor vyplývajúci zo životného štýlu v západnej populácii, najmä pre epidermoidný karcinóm pažeráka. Zvyšujú riziko vzniku karcinómu až 25-násobne. V niektorých štúdiách sa uvádza vačší vplyv pitia piva a whisky ako iných druhov alkoholu. Vo východnej populácii z faktorov životného štýlu majú nepriaznivý vplyv pitie horúceho čaju, vysvetľované ako termické poškodenie spolu s účinkom tanínu, ako aj žuvanie betelu.
Klinické jednotky, ktoré predisponujú na vznik epidermoidného karcinómu pažeráka (prekancerózy) sú tieto: Tylosis je autozomálne dominantne dedičný syndróm s palmárnou a plantárnou hyperkeratózou v spojení s papilómami pažeráka. V postihnutých rodinách je vysoká frekvencia karcinómu pažeráka, až 50 % vo veku nad 45 rokov.(3) Achalázia zvyšuje riziko výskytu karcinómu ezofágu o 14 až 16 % oproti normálnej populácii. Priemerný výskyt je 17 rokov od začiatku ochorenia, a býva vo vaku, kde sa retinuje potrava nad nepriechodným úsekom.(4) Poleptanie pažeráka, zvýšené riziko výskytu karcinómu oproti normálnej populácii stúpa okolo 20 rokov po poleptaní. Plummer-Vinsonov syndróm je hyposideremická anémia v spojení s glositídou a proximálnou ezofageálnou membránou. Výskyt karcinómu horného ezofágu sa udáva asi u 10 % postihnutých. Zvýšená frekvencia karcinómu pažeráka oproti normálnej populácii je pri karcinómoch hlavy a krku a pri karcinóme pľúc. Obe ochorenia sú spojené so zvýšenou expozíciou fajčenia. Infekcie niektorými mikroorganizmami sú spojené s vyšším výskytom karcinómu ezofágu, mikroorganizmy pravdepodobne pôsobia nepriamo cez formovanie karcinogénnych produktov.(5) Infekcia vírusom human papillomavirus sa zistila u polovice epidermoidných karcinómov v Číne.(5, 6)
Prekacerózy adenokarcinómu pažeráka sú:
Barrettov pažerák – má názov po chirurgovi, ktorý v r. 1950 popísal peptické vredy na distálnej časti pažeráka. Úsek postihnutý ulceráciami mal cylindrický epitel, na rozdiel od normálneho dlaždicového epitelu ezofágu. Barrett sa pri prvej publikácii domnieval, že ide o vrodený krátky pažerák s povytiahnutým žalúdkom nad hiatus.(7)
V dnešnej medicíne názov pretrváva, ale znamená niečo celkom iné. Barrettov ezofagus súvisí s ťažkou refluxnou chorobou pažeráka, keď sústavný zápal a hojenie poškodeného epitelu vedie k metaplázii dlaždicového epitelu na epitel cylindrický intestinálneho typu, a neskôr k dysplázii postihnutej sliznice. Dysplázia vedie ku karcinómu pažeráka. Postupnosť pri vzniku karcinómu je teda refluxná choroba pažeráka (GERD) – refluxná ezofagitída – intestinálna metaplázia – dysplázia – karcinóm.(8) Na vzniku refluxnej ezofagitídy môžu mať úlohu aj žlčové kyseliny.(9) Barrettov ezofagus v endoskopickom obraze je segment alebo ostrovček ružovej sliznice na dolnej časti pažeráka, definitívnu diagnózu však možno stanoviť len histologicky. Histologicky je rozhodujúca prítomnosť pohárikových buniek črevného typu (intestinálna metaplázia) v biopsii z dolného pažeráka. Časovo predchádza intestinálnu metapláziu metaplázia prechodným cylindrickým epitelom.(10) Dĺžka tejto intestinálnej metaplázie môže byť niekoľkomilimetrová alebo môže postihovať pažerák v rozsiahlom úseku. Rozhodujúca je prítomnosť pohárikových buniek, ktoré sú v histologickom obraze PAS pozitívne a farbia sa enciánovou modrou. Pri malých úsekoch intestinálnej etaplázii je dôležitá lokalita nálezu. Pokiaľ sa vzorka s intestinálnou metapláziou nachádza pod normálnou Z líniou hovoríme o intestinálnej metaplázii kardie žalúdka, a nie o Barrettovom pažeráku.(11) Z endoskopického hľadiska sa za klasický Barrettov pažerák považuje taký nález, keď dĺžka segmentu presahuje 3 cm. Pokiaľ je táto pod 3 cm hovorí sa o krátkosegmentovom Barrettovom pažeráku. Dnes sa presadzuje tento názov aj pre mikroskopickú prítomnosť intestinálnej metaplázie; vtedy sa hovorí o ultrakrátkom segmente Barrettovho pažeráka. Prítomnosť cylindrického epitelu bez pohárikovitých buniek nad hiatovým prechodom pažeráka je pri sklznej hiatovej hernii žalúdka alebo pri excentricky prebiehajúcej línii gastroezofageálnej junkcie (Z línia, histologicky sqamokolumnárny prechod). Barrettov ezofagus je príčinou vysokej frekvencie adenokarcinómu kardie. Nie celkom objasnená je úloha infekcie s Helicobacter pylori (HP). Podľa niektorých prác po eradikácii HP infekcie dochádza vplyvom zvýšenia acidity žalúdka k vyššej frekvencii výskytu refluxnej choroby pažeráka, a tým vyššej frekvencii metaplázie a dysplázie.Teda infekcia HP by mala mať ochranný vplyv na vývoj uvedenej následnosti. Na druhej strane infekcia HP vlyvom produkcie toxínov vedie k dysplázii.(12) Isté je, že v posledných 10 až 20 rokoch došlo k prudkému nárastu karcinómu kardie, na rozdiel od pokračujúceho poklesu frekvencie karcinómu na ostatných častiach žalúdka. Prechod od Barrettovho pažeráka do adenokarcinómu zahrňuje postupnosť cez dyspláziu nízkeho stupňa, dyspláziu vysokého stupňa a carcinoma in situ. Počas tohto procesu dochádza k zmene obsahu DNA meranej prietokovou cytometriou, k abnormalitám proliferácie buniek, ktoré sa prejavujú zmenami génov PCNA, Ki-67. Aktiváciou onkogénov, inaktiváciou tumor supresorových génov, mutáciou génu pre opravu chybného párovania DNA, stratou heterozygozity a ďalších molekulárnych zmien. Dĺžka tejto časovej periódy nie je definovaná, a nie u každného pacienta sa vyvinie karcinóm. Pri vzniku karcinómu pravdepodobne ide o interakciu refluxu s genetickými danosťami organizmu a dalšími environmentálnymi faktormi. Po farmakologickej liečbe refluxu nedochádza ku konverzii metaplázie na normálny epitel ani sa neznižuje výskyt karcinómu. Na druhej strane nizkostupňová dysplázia môže regredovať počas endoskopického sledovania. Nie každá dysplázia vysokého stupňa sa vyvinie do karcinómu, avšak pri definitívnom histologickom vyšetrení resekátov ezofágu po operácii pre vysokostupňovú dyspláziu sa často našiel karcinóm.(13) Dispenzarizácia Barrettovho pažeráka nie je jednoznačne stanovená. Vhodné sú endoskopické kontroly v jedno- až dvojročných intervaloch, s biopsiou. Keď sa nájde dysplázia nizkeho stupňa, kontroly v 3- až 4-mesačných intervaloch, pokiaľ nález progreduje do dysplázie vysokého stupňa individuálne podľa dostupnosti liečebných možnosti a podľa celkového stavu pacienta mukozektómia, APC (argón-plazma koagulácia), laser, fotodynamická liečba alebo chirurgický resekčný výkon.
Literatúra
1. DeMeester, S. R.: Adenocarcinoma of the esophagus and cardia: a review of the disease and its treatment. Ann Surg Oncol 2006; 13:12 – 30
2. Pera, M., Manterola, C., Vidal, O., J.: Epidemiology of esophageal adenocarcinoma. Surg Oncol 2005; 92:151 – 9
3. Shahabi, M., Noori Daloii, M. R.: An investigation of the tylosis with oesophageal cancer (TOC) locus in Iranian patients with oesophageal squamous cell carcinoma. Int J Oncol 2004; 25:389 – 95
4. Fujii, T., Yamana, H., Sueyoshi, S.: Histopathological analysis of non-malignant and malignant epithelium in achalasia of the esophagus. Dis Esophagus 2000; 13:110 – 6
5. Chang, F., Syrjanen, S., Shen, Q.: Human papillomavirus involvement in esophageal carcinogenesis in the high-incidence area of China. A study of 700 cases by screening and type-specific in situ hybridization. Scand J Gastroenterol 2000; 35:123 – 30
6. Kamangar, F., Qiao, Y. L., Schiller, J. T., et al.: Human papillomavirus serology and the risk of esophageal and gastric cancers: Results from a cohort in a high-risk region in China. Int J Cancer 2006; 119:1508-10
7. Barrett, N.: Chronic peptic ulcer of the oesophagus and esophagitis. Brit J Surg 1950; 38:175 – 182
8. Mueller, J., Werner, M., Stolte, M.: Barretts esophagus histopatologic definition and diagnostic criteria. Word J Surg 2004; 28:148 – 154
9. Tack, J.: Measuring duodeno-gastric and duodeno-gastro-esophageal reflux in clinical practice: the role of age. Digestion 2005; 71:65 – 71
10. Weinstein, W.: The diagnosis of Barretts esophagus: goblets, goblets, goblets. Gastrointestin Endoscopy 1996; 44:91 – 95
11. Morales, C., Spechler, S.: Intestinal metaplasia at the gastroesophageal junction: Barrett’s bakteria and biomarkers. Am J Gastroenetrol 2003; 98:759 – 762
12. Lim, L., Ho, K.: Gastroesophageal reflux disease at the turn of millenium World J Gastroenterol 2003; 10:2135 – 2136
13. Wang, K. K.: Current Strategies in the management of Barrett‘s esophagus. Curr Gastroenterol Rep 2005; 7:196 – 20