Ivan Sedlák
Anatómia
Z hľadiska terapie je dôležité rozdelenie análnej oblasti na análny kanál a anokutánny prechod. Análny kanál (priemerná dĺžka 4 cm) sa topograficky definuje od horného okraja vnútorného análneho zvierača, resp. levátorového prstenca až po anokutánny prechod. Mukóza tejto oblasti je tvorená smerom k análnemu otvoru postupne výstelkou rektálneho typu, prechodným epitelom a končí dlaždicovitým epitelom. Najlepším orientačným rozhraním je linea dentata medzi prechodným typom sliznice strednej časti a dlaždicovobunkovým typom distálnej časti análneho kanála. Oblasť od linea anocutanea s prechodom na perianálnu kožu do vzdialenosti 5 – 6 cm označujeme ako anokutánny prechod.
Lymfatickou drenážou análneho kanála sú perirektálne lymfatické uzliny a uzliny pozdĺž arteria iliaca interna. Anokutánny prechod je drénovaný do prevažne inguinálnych lymfatických uzlín, menej do perirektálnych uzlín.
Patologická anatómia
Histologicko-patologická klasifikácia nádorov vychádza z WHO klasifikácie. Dominantným typom je karcinóm z dlaždicovitého epitelu (85 %), ktorý sa špecifikuje na rohovatejúci a nerohovatejúci karcinóm a bazaloidný typ karcinómu. Menej častým je adenokarcinóm, malobunkový karcinóm a nediferencovaný karcinóm. V anokutánnom prechode prevažujú nádory kožného typu na podklade dlaždicovitého epitelu, ďalej ziedkavé Pagetova a Bowenova choroba, malígny melanóm, lymfómy a sarkómy.
TNM klasifikácie podľa UICC:
Primárny nádor (T)
Tis: carcinoma in situ
T1: menší ako 2 cm
T2: 2 – 5 cm
T3: viac ako 5 cm
T4: prerastanie do priľahlých orgánov (mimo análny sfinkter)
Lymfatické uzliny (N)
N0: bez metastáz
N1: metastázy perirektálnych lymfatických uzlín (1 alebo viac)
N2: unilaterálne metastázy iliackých a/alebo inguinálnych lymfatických uzlín
N3: perirektálne a inguinálne metastázy a/alebo bilaterálne iliacké metastázy a/alebo inguinálne metastázy
Vzdialené metastázy (M)
M0: bez metastáz
M1: vzdialené metastázy
Pre stanovenie klinického štádia je dôležitá TNM klasifikácia ako je uvedená vyššie. Rozhodujúcim ukazovateľom pre zaradenie do T štádia je veľkosť nádoru. Infiltrácia svaloviny análneho zvierača neznamená T4 štádium, rovnako sa neakceptuje prerastanie karcinómu stenou do perirektálneho tkaniva. Riziko metastatického postihnutia lymfatických uzlín je závislé od veľkosti nádoru (T1 štádium 15 %, T2 štádium 36 % a T3 štádium 41 %).
Klinická symptomatológia
Najväčším problémom pacientov s análnym karcinómom je chybná interpretácia klinických príznakov a pacienti sú iniciálne liečení ako benígne ochorenia, najčastejšie ako fisúry, hemoroidy alebo kožné perianálne afekcie. V klinickom obraze dominuje krvácanie, bolesť, svrbenie, prítomné viditeľné alebo prstom palpovateľné hmoty v perianálnej oblasti a análnom kanále, nehojace sa ulcerácie, hlieny pri stolici. Obstipácia alebo hnačka spojená s perirektálnymi a panvovými bolesťami môže byť príznakom pokročilého ochorenia, rovnako ako strata na váhe a celková slabosť a diskomfort.
Diagnostika
Diagnostika análneho karcinómu vychádza z anamnézy, aspeksie análnej oblasti, digitálneho a endoskopického vyšetrenia anoskopom a rektoskopom. Digitálnym vyšetrením zisťujeme prítomnosť patologickej lézie, jej pohyblivosť a možné infiltratívne postihnutie zvierača. Endoskopické vyšetrenie definuje veľkosť karcinómu, presnú topografiu vzhľadom k análnemu kanálu, linea dentata a anokutánnemu prechodu, a umožňuje cytologický odber a histologizáciu kliešťovou biopsiou. V prípade alergickej reakcie pacienta a väčšieho nádoru je nutná histologizácia v celkovej anestézii. Lokálne excízie z diagnostického dôvodu sú indikované výnimočne pre riziko poškodenia análneho zvierača. Farbenie 3 % kyselinou octovou a Lugolovým roztokom pri špeciálnej anoskopii je zriedkavým vyšetrením, ktoré však môže detekovať malé intraepiteliálne neoplázie. Súčasťou komplexného fyzikálneho vyšetrenia pri podozrení na análny tumor je aj palpačné vyšetrenie inguinálnych uzlín.V prípade histologického potvrdenia análneho karcinómu dopĺňame transanálnu endosonografiu, ultrasonografiu dutiny brušnej a inguinálnych uzlín, MR a CT vyšetrenie na upresnenie klinického štádia (TNM staging) ochorenia. Ostatné vyšetrenia sú zhodné s vyšetreniami onkologického pacienta.
Liečba
Liečba análneho karcinómu prešla zásadnou zmenou. Mutilujúca radikálna chirurgická liečba abdominoperineálnou extirpáciou konečníka ako metóda voľby ustúpila do úzadia oproti multimodálnej liečbe, kde základným kameňom je kombinovaná rádiochemoterapia. Liečba prebieha na základe spolupráce chirurg – onkológ – rádiológ.
Primárna chirurgická liečba je indikovaná len u skorých štádií (Tis, T1) karcinómu anorektálneho prechodu, pri ktorých nehrozí riziko poškodenia funkcie análneho zvierača. Pri týchto nádoroch vykonávame lokálnu excíziu. Vyššie štádiá karcinómov (T2 – T4) anorektálneho prechodu sú po lokálnej excízii doplnené adjuvantnou, kombinovanou rádiochemoterapiou, identickou s adjuvantnou liečbou karcinómu análneho kanála. Pri podozrení na inguinálnu lymfadenopatiu prichádza do úvahy lokálna disekcia uzlín. Neodporúča sa však vykonávať preventívnu lymfadenektómiu inguinálnej oblasti z dôvodu rizika postradiačných ranových komplikácií.
Primárnou liečbou karcinómu análneho kanála (všetky T, N štádiá) sa stala multimodálna koncepcia liečby spočívajúca v kombinácii externej rádioterapie a chemoterapie. Lokálna liečba v prípade karcinómu análneho kanála je možná len u dobre diferencovaného malého karcinómu lokalizovaného na mukózu a submukózu. Podmienkou je zachovanie análneho sfinktera a histologicky verifikované negatívne resekčné okraje.
Chirurgická liečba spočívajúca v abdominoperineálnej extirpácii konečníka s definitívnou sigmostómiou je indikovaná v prípade pretrvávania lokálneho nálezu pri zlyhaní kombinovanej liečby, pri progresii nádoru po chemorádioterapii alebo v prípade recidívy nádoru. V malom percente (do 10 %) je nutná chirurgická liečba na odstránenie komplikácií rádioterapie (stenózy, ulcerácie). V ojedinelých prípadoch vzniká inkontinencia ako následok rádiochemoterapie s nutnosťou chirurgickej liečby s dôvodu derivácie stolice. Stav riešime založením kolostómie alebo definitívnou extirpáciou konečníka.
Pooperačná starostlivosť
Pooperačná dispenzárna starostlivosť je zameraná na kontrolu ochorenia a skorého odhalenia recidívy. Odporúča sa klinické vyšetrenie po 6 týždňoch od ukončenia terapie a následné sledovanie v 3-mesačných intervaloch. Vykonávame digitálne vyšetrenie, rektoskopické vyšetrenie a ultrasonografické vyšetrenie dutiny brušnej. CT a MR vyšetrenie je vhodné realizovaťv 6 mesačných intervaloch. Lokálna recidíva sa vyskytuje v 15 – 29 %, skoré odhalenie recidívy s následnou amputáciou konečníka zabezpečuje vysoké 5-ročné prežívanie. Skríningové programy na odhalenie rizikových skupín pacientov a eventuálna cielená HPV vakcinácia v budúcnosti môže znížiť zvyšujúci sa počet análnych karcinómov.
Literatúra
1. Becker, H. D., Hohenberger, W., Junginger, T., Schlag, P.M.: Chirurgická onkologie, Grada Publishing a.s, Praha 2005: 559 – 569
2. Daling, J., Weiss, N., Hislop, T., at al.: Sexual practices, sexually transmitted diseases and the incidense of anal cancer. N Engl J Med 1987; 317: 973 – 977
3. Jay, N., Berry, M., Hogeboom, C. J., Holly, E. A. et al.: Colposcopic appearance of anal squamous intraepitelial lesions:relationship to histopathology. Dis Colon Rectum 1997; 40: 919 – 928
4. Klimpfinger, M., Hauser, H., Berger, A., Hermanek, P.: Aktuelle klinisch-pathologische Klassifikation von Karzinomen des Analkanals. Acta Chir Austriaca 1994; 26: 345 – 351
5. Makovník, P.: Karcinóm análneho kanála in Kaušitz, J., Altaner, Č.: Onkológia. Veda Bratislava 2003: 712
6. Nigro, N. D., Vaitkevicius, V. K., Considine, B.: Combined therapy for cancer of the anal canal: A preliminary report. Dic Colon Rectum1974; 17: 354 – 356
7. Peiffert, D., Bey, P., Pernot, M. et al.: Conservative treatment by irradiation of epidermoid carcinomas of the anal margin. Int J Radiation Oncology Biol Phys 1997; 39: 57 – 66
8. Pinďák, D.: Zhubné nádory anusu. In. Jurgoš, Ľ., Kužela, L., Hrušovský, Š. a spol.: Gastroenterológia Veda Bratislava 2006: 452 – 454
9. Salat A.: Anal cancer. European surgery 2006; 38; 2: 135 – 138
10. Skibber, J., Rodrigues-Bigas, M. A., Gordon, P. H.: Surgical considerations in anal cancer. Surg Oncol Clin N Am 2004; 13: 321 – 338, Sobin, L., Wittekind, C.: TNM Classification of malignant tumours. 5th ed.New York; Wiley-Liss 1997