Peter Makovník
Podľa dohody expertov sa nádor klasifikuje ako análny pri postihnutí úseku od anorektálneho prstenca po okraj análneho otvoru (margo analis), pričom nádory okraja sa už klasifikujú ako kožné.(1) Anorektálny prstenec je zistiteľný pohmatom pri digitálnom vyšetrení a je definovaný ako svalový prstenec, ktorý tvoria m. sfincter ani int., hlboká časť m. sfincter ani ext. a časť m. puborectalis.
V análnej oblasti sú štyri rôzne druhy epitelu:
1. Okolo anusu je kožný kryt s ochlpením a hyperpigmentáciou – rohovatejúci skvamocelulárny epitel.
2. Na okraji anusu kožný kryt bledne, nemá ochlpenie, a prechádza do anodermu pektenu – ide o nerohovatejúci skvamocelulárny epitel.
3. Na úrovni dentálnej línie prechádza do asi 1 cm dlhej zóny transitórneho epitelu, ktorý obsahuje aj skvamózne aj cylindrické bunky, a môžu tu byť aj melanocyty. V tejto časti sa nachádzajú análne žliazky.
4. Vyššie sa nachádza cylindrický epitel rekta.
Vzhľadom na viac typov epitelu vyrastajú v tejto oblasti histologicky odlišné typy karcinómov. 75 % nádorov je zo skvamocelulárneho epitelu a 20 % sú adenokarcinómy. Podľa viacerých klasifikácií rozliční autori rozoznávali množstvo podtypov skvamocelulárnych karcinómov, ktoré však z klinického hľadiska majú rovnakú prognózu. Klasifikácia WHO z r. 2000 odporúča pre všetky podtypy názov análny skvamocelulárny karcinóm, nepoužíva sa termín epidermoidný. Uvedeným termínom sa majú označovať všetky doterajšie subtypy. Zvlášť sa môžu rozoznávať dva podypy, a to malobunkový anaplastický a skvamocelulárny s mucinóznymi mikrocystami. Vyčleňuje sa análna intraepiteliálna neoplázia ako prekanceróza v oblasti skvamózneho epitelu análneho kanála. Synononymá uvádzané v literatúre sú Bowenova choroba a skvamocelulárna dysplázia.
Podľa dôkazov z epidemiologických štúdii zvyšuje riziko vzniku análneho karcinómu sexuálna promiskuita a homosexuláne správanie – oboje v súvislosti s papilloma vírusom, ako aj imunosupresia a fajčenie. Našli sa niektoré podobnosti medzi epidermoidným karcinómom ženského genitálu (cervix uteru, vagina, vulva) a análneho karcinómu. Sliznica v oboch oblastiach má rovnaký embryonálny pôvod.(1) Z 90 podtypov human papilloma virus (HPV) asi jedna tretina môže infikovať ľudský genitál. Infekcia prebieha rôzne, môže spôsobiť latentnú infekciu alebo benígne codylomata acuminata, rovnako môže spôsobiť dyspláziu sliznice až po invazívny karcinóm. HPV podtyp 16 a menej aj ďalšie subtypy 18, 31, 33 a 35 sa našli u 85 % análnych skvamóznych karcinómov.(2) V inej štúdii(3) z 386 pacientov s análnym skvamóznym karcinómom bolo u mužov 63 % a u žien 90 % pozitívnych na HPV. V patogenéze vývoja karcinómu hrajú úlohu proteíny HPV E6 a E7, ktoré ovplyvňujú supresorový gén p53 a pRb. Prítomnosť týchto proteínov v proliferujúcej bunke vedie k ťažkej chromozomálnej instabilite. Predstupeň k vývoju karcinómu je dysplázia epitelu – análna intraepiteliálna neoplázia (AIN), ktorá je následkom chronickej infekcie HPV. AIN možno diagnostikovať cytologicky análnym sterom podľa Papanicolaoua.(4) Šírenie HPV sa dáva do súvislosti so sexuálnym správaním. Incidencia análneho skvamózneho karcinómu je u homosexuálov asi 20 násobne vyššia ako v celkovej populácii.(5)
Schopnosť odolávať infekciám, vrátane infekcií vírusových, je poškodená u každého imunokomprimovaného indivídua. Týka sa to aj jatrogene-imunokomprimovaných po orgánových transplantáciách aj chorých na AIDS. V oboch skupinách sa našiel vyšší výskyt análneho skvamózneho karcinómu ako v celkovej populácii.(6) Iné štúdie zvýšený výskyt nezistili.(7)
Fajčenie zvyšuje riziko vzniku análneho skvamózneho karcinómu 5 násobne. Benígne lézie ako sú fistuly, fisúry a hemoroidálne nodi nezvyšujú predispozíciu na karcinóm (7), aj keď na druhej stranevšak môžu uľahčovať prienik HPV do bazálnych vrstiev buniek.
Literatúra
1. Zbar, A. P., Fenger, C., Efron, J. et al.: The pathology and molecular biology of anal intraepithelial neoplasia: comparisons with cervical and vulvar intraepithelial carcinoma. Int J Colorectal Dis 2002; 17: 203
2. Frisch, M., Fenger, C., van den Brule, A. J. et al.: Variants of squamous cell carcinoma of the anal canal and perianal skin and their relation to human papilloma virus. Cancer Res 1999; 59: 753
3. Bjorge, T., Engeland, A., Luostarinen, et al.: Human papilloma virus infection as a risk factor for anal and perianal skin cancer in a prospective study. Br J Cancer 2002; 87: 61
4. Fox, P. A.: Human papillomavirus and anal intraepithelial neoplasia. Curr Opin Infect Dis. 2006 ;19: 62 – 6
5. Daling, J. R., Weiss, N. S., Klopfenstein, L. L., et al.: Correlates of homosexual behavior and the incidence of anal cancer. JAMA 1982; 247: 1988
6. Goedert, J. J., Cote, T. R., Virgo, P. et al.: Spectrum of AIDS-associated malignant disorders. Lancet 1998; 351: 1833
7. Frisch M.: On the etiology of anal squamous carcinoma. Dan Med Bull 2002; 49: 194