5) Endoskopická liečba pokročilého karcinómu pažeráka

Juraj Májek

Úvod

Cieľom endoskopickej paliatívnej liečby stenotizujúcich tumorov pažeráka je zabezpečiť perorálny príjem tekutín a stravy. Pred začiatkom paliatívnej liečby je potrebné zodpovedať otázku koho liečiť a ako liečiť? Paliatívna liečba nie je určená pre pacientov s kurabilným ochorením (T1N0M0, T2N0M0). Títo sú indikovaní na chirurgickú resekciu. Pacientom s loko-regionálne pokročilou chorobou (T3 alebo N1) by sa mala navrhnúť indukčná chemorádioterapia sledovaná restagingom a prípadnou chirurgickou resekciou.(1)

U pacientov s výrazne pokročilou chorobou (T4, M1) je indikovaná paliatívna liečba. Neexistuje dostatok randomizovaných a porovnávajúcich štúdií, ktoré by dali odpoveď na otázku ktorá paliatívna modalita (paliatívna chirurgia, rádio/chemoterapia alebo endoskopia) je najlepšia. Preto dnes platí, že o spôsobe paliácie rozhoduje charakter tumoru, možnosti a skúsenosti pracoviska, ale v neposlednom rade aj voľba pacienta.(2) Paliatívna liečba nie je vhodná ani pre pacientov vo veľmi zlom celkovom stave. Týchto pacientov je vhodnejšie liečiť podpornou liečbou.(3) Pri paliatívnej liečbe stenotizujúcich nádorov pažeráka by mali platiť dve zásady. Prvou je snaha zmierniť subjektívne ťažkostí pacienta. Druhou zásadou je, že snaha o predĺženie života nevyliečiteľne chorého človeka by nemala zhoršiť jeho utrpenie.(4) Endoskopické spôsoby paliatívnej liečby stenotizujúcich tumorov pažeráka sa delia na stentovanie, ablatívne metódy a dilatáciu. Nie každý spôsob je vhodný pre každého pacienta. Napriek pokrokom v endoskopickej paliatívnej liečbe sú aj dnes pacienti, u ktorých jedinou liečbou ostáva gastrostómia (endoskopická, röntgenologická alebo chirurgická) alebo zavedenie nazogastrickej či nazojejunálnej sondy.

1. Stentovanie

Prvé úspešné zavedenie ezofageálnej protézy popísal Symond v roku 1885. K širšiemu použitiu ezofageálnych stentov však došlo až o sto rokov neskôr, po rozšírení flexibilnej endoskopie. Spočiatku sa používali len semirigidné, plastikové stenty. Dnes ich takmer úplne nahradili samorozťažné stenty, či už kovové (obr. 1) alebo plastikové (obr. 2).

Obrázok č. 1. Samorozťažný metalický stent v pažeráku

aaa

Obrázok č. 2. Samorozťažný plastikový stent v pažeráku

1.1. Konvenčné stenty

Ide o semirigidné, neexpandibilné plastikové stenty zo silikónu alebo latexu. Zavedenie konvenčného stentu je náročný výkon, ktorému predchádza riziková dilatácia stenózy na vonkajší priemer stentu (15 – 16 mm). Celá procedúra je spojená s 6 až 12,5 % rizikom perforácie, ktorá často vedie k smrti.(3, 4, 5) Neúspechom sa môže skončiť najmä zavádzanie protézy do stenóz tvoriacich ohyb. Viaceré štúdie porovnávali konvenčné stenty so SEMS.(6, 7, 8, 9) Tri z týchto štúdií(7, 8, 9) uvádzajú rovnakú alebo vyššiu úspešnosť zavedenia v prípade SEMS (viac ako 90 %). Všetky štúdie potvrdili rovnakú alebo vyššiu účinnosť ovplyvnenia dysfágie pri použití SEMS. Rovnako nebol rozdiel v prežívaní. Tri už spomínané štúdie(7, 8, 9) zaznamenali vyšší počet závažných komplikácií (perforácia, masívne krvácanie, smrť spojená s výkonom) pri použití plastikových stentov. Naproti tomu, v Kozarekovej štúdii,(10) bol počet včasných komplikácii pri použití konvenčných stentov i SEMS porovnateľný. Pri použití SEMS však boli častejšie neskoré komplikácie. Vyššie uvedené výsledky viedli k tomu, že napriek asi 10-krát nižšej cene konvenčných stentov sa dnes častejšie používajú SEMS.

1.2. Samorozťažné stenty

Samorozťažné kovové stenty (SEMS) sa v paliatívnej liečbe rakoviny pažeráka používajú od začiatku 90. rokov minulého storočia(10) a dnes sú k dispozícii už aj samorozťažné plastikové stenty. Indikáciou na zavedenie samorozťažného stentu je dysfágia III. a IV. stupňa, spôsobená malígnou stenózou pažeráka (vnútornou aj vonkajšou), malígna stenóza anastomózy po resekcii pažeráka a ezofago-respiračná fistula.(11, 12) Pod dysfágiou III. stupňa sa rozumejú ťažkosti s prehĺtaním kašovitej stravy, za dysfágiu IV. stupňa sa považujú ťažkosti s prehĺtaním tekutín. Za kontraindikáciu zavedenia stentu, okrem kontraindikácií hornej endoskopie, považuje väčšina autorov aj prerastanie zhubného procesu na horný pažerákový zvierač. Protéza zavedená do oblasti zvierača môže totiž spôsobiť výraznú bolesť a diskomfort, ale aj poruchu prehĺtania. Tieto komplikácie nevznikajú, ak sa protéza naloží aspoň 2 cm pod zvierač.(13) Samorozťažné stenty sa zavádzajú pod röntgenologickou kontrolou, ale možné je aj zavádzanie pod endoskopickou kontrolou, bez skiaskopie.(14) Zavedenie stentu nie je technicky možné, ak sa cez stenózu nepodarí zaviesť vodič, resp. zavádzací set. Samorozťažné plastikové stenty sú vyrábané výhradne z plastických látok a nie sú perforované. Nosná, kovová sieť metalických samorozťažných stentov sa vyrába z rôznych materiálov, najčastejšie z nehrdzavejúcej ocele, nitinolu (zliatina niklu a titánu), ale aj z iných zliatin. Štúdie, ktoré porovnávali jednotlivé SEMS ukázali, že ich výsledky nie sú významne rozdielne.(4) Samorozťažné metalické stenty sa spočiatku vyrábali bez plastikového poťahu (nepoťahované SEMS s otvormi), dnes sa však väčšinou používajú poťahované stenty. Plastikový poťah predchádza vrastaniu tumoru cez protézu a jej upchatiu.(15) Keďže povlečené stenty častejšie migrujú, niektorí výrobcovia ich rôzne technicky upravili, aby sa tejto komplikácii predišlo. Napríklad časi stentu ponechali bez poťahu, vyrobili stent so záchytnými háčikmi apod. Na premostenie stenóz kardie a distálneho pažeráka sa zas vyrábajú stenty s antirefluxnou chlopňou, ktoré by mali brániť refluxu a riziku aspirácie. Jej význam však nebol zatiaľ potvrdený na väčších súboroch.
Pri ezofago-respiračnej fistule sú indikované len samorozťažné plastikové stenty alebo poťahované samorozťažné kovové stenty, pričom táto liečba je úspešná na 80 – 90 %.(4, 12) Existujú aj stenty, ktoré možno zaviesť cez pracovný kanál endoskopu.

Úspešnosť zavedenia samorozťažných stentov je 85 až 90 %. Takmer 22 % pacientov však vyžaduje pre nedostatočné ovplyvnenie dysfágie reintervenciu.(4) Príčinou môže byť nesprávne zavedenie stentu, jeho úplná alebo čiastočná migrácia. Vznikom neskorých komplikácií sa počet sekundárnych intervencií ešte zvyšuje.10 Medzi neskoré komplikácie patrí napríklad migrácia stentu, prerastanie tumoru cez okraje stentu, nemalígna obštrukcia okraja stentu v dôsledku reaktívnych zmien zdravej sliznice pažeráka na tlak protézy.(16) Okrem uvedených komplikácií je nutné spomenúť upchatie stentu stravou, retrosternálnu bolesť po inzercii protézy, sepsu, útlak dýchacích ciest pri tumoroch krčného pažeráka, ako aj poruchy srdcového rytmu. Pomerne dobre preskúmanou oblasťou sú komplikácie vznikajúce u stentovaných pacientov po predchádzajúcej externej rádioterapii a chemoterapii. U týchto pacientov je zvýšené riziko vzniku závažných komplikácií (perforácia, masívne krvácanie, ezofago-respiračná fistula) i vyššia mortalita.(17) Riziko komplikácií je vyššie už pri samotnom výkone, pričom sa nezistila súvislosť s vekom, pohlavím, charakterom tumoru, stupňom dysfágie alebo použitým typom stentu.(18) Zvýšené riziko perforácie, krvácania a migrácie stentu bolo pozorované aj u ožarovaných pacientov, ktorí mali zavedený samorozťažný metalický stent.(4) Zaujímavé je porovnanie stentovania a ablatívnej liečby. Dve práce, ktoré porovnávali Nd-YAG laser a samorozťažné metalické stenty,(19, 20) zistili rovnakú alebo vyššiu iniciálnu úspešnosť stentovania, účinnejšie ovplyvnenie dysfágie stentami a viac závažných komplikácii v skupine liečenej laserom. Ďalšia štúdia(21) porovnávala stentovanie s termoablatívnymi metódami (laser, argón-plazma koagulácia). Zistila viac komplikácií v druhej skupine, efektivita bola porovnateľná, prežívanie a kvalita života bola však lepšia u pacientov liečených Nd-YAG laserom a argon-plazma koaguláciou. Keďže ide o rôzne predliečených pacientov, s tumormi rôzneho typu, dĺžky či histológie, sú tieto porovnávania zaťažené nedostatkami. Ich výsledky však poukazujú na skutočnosť, že stentovanie a ablatívne metódy netreba považovať za konkurenčné metódy, ale že môže ísť o vzájomne sa dopĺňajúce spôsoby paliatívnej liečby. Napriek svojej vysokej cene vytlačili samoexpandibilné stenty z paliatívnej liečby malígnych stenóz pažeráka nielen plastikové stenty, ale vo veľkej miere aj ablatívne spôsoby paliácie. Dôvodom je jednoduchší spôsob zavedenia tohto typu stentov – nie je potrebná agresívna dilatácia, malý počet závažných komplikácií, účinné a rýchle ovplyvnenie dysfágie a možnosť účinne zastentovať aj stenózy vytvárajúce ohyb.(4) Nevýhodou samorozťažných stentov sú najmä časté neskoré komplikácie.

2. Ablatívne metódy (redukcia tumoru)

Ablatívne modality endoskopickej paliatívnej liečby karcinómu pažeráka sa delia na termické, chemické a fotochemické.

2.1. Termická liečba

Najpoužívanejšou metódou je laserterapia (obr. 3 a 4). Argón-plazma koagulácia sa používa menej často. Využitie monopolárnej a bipolárnej elektrokoagulácie (BICAP) je obmedzené, pretože je obtiažne bezpečne kontrolovať účinok uvolnenej energie.(3, 4)


Obrázok č. 3. Karcinóm pažeráka, začiatok laserterapie

Obrázok č. 4. Karcinóm pažeráka po laserterapii

2.1.1. Laserterapia

Nd-YAG laser je najefektívnejšou termickou metódou debulkizácie tumorov pažeráka, ktorá sa v gastroenterológii používa už viac ako 20 rokov.(22) Skratka Nd-YAG označuje prvky kryštálu, kde sa laserový lúč tvorí: neodymium -ytrium-aluminium-garnet. Pomocou svetlovodu sa na malígne tkanivo aplikuje laserové svetlo (70-100W), ktoré spôsobuje jeho koaguláciu, zuhoľnatenie až odparenie. Pre laserovú liečbu je ideálny pacient s krátkym, polypoidným tumorom, ktorý sa nachádza na rovnom úseku strednej a dolnej tretiny pažeráka.(23) Na liečbu laserom sú nevhodní pacienti s tumorom v blízkosti horného pažerákového zvierača, s infiltratívne rastúcim tumorom, s tumorom, ktorý spôsobuje ostré ohyby a po predchádzajúcej rádioterapii. Za kontraindikáciu laserovej liečby sa považuje ezofagorespiračná fistula a tumory infiltrujúce pažerák zvonku.(4, 6, 24) Ak je laserová liečba správne indikovaná, býva vysoko účinná (69 – 83 %) a s prijateľným počtom závažných komplikácií (4 – 20 %). Najzávažnejšími sú perforácia, masívne krvácanie a vznik fistuly. Na dosiahnutie žiaduceho účinku je potrebných viacero sedení (2 až 3 sedenia) a laserovú liečbu je potrebné pravidelne opakovať (každých 4 až 12 týždňov).(6) Zmierniť dysfágiu a predĺžiť interval medzi sedeniami po laserovej rekanalizácii možno dosiahnuť brachyterapiou. Prežívanie pacientov sa tým však nezmení.(24, 25) Nevýhodou laserovej liečby je vysoká cena laserového prístroja a jeho technicky náročná prevádzka.

2.1.2. Argón – plazma koagulácia

Ide o nekontaktnú endoskopickú metódu. Prenos elektrónov z monopolárnej wolfrámovej elektródy, ktorá je súčasťou flexibilnej sondy sa na cieľové tkanivo uskutočňuje cez ionizovaný argónový plyn, tzv. argónovú plazmu. Pôsobením vysokofrekvenčného monopolárneho prúdu na cieľové tkanivo dochádza k jeho koagulácii, desikácii a deštrukcii. Skúsenosti s touto metodikou publikovali aj slovenskí autori.(26) Veľký súbor 83 pacientov prezentoval Heindorfer et. al.(27) Rekanalizáciu lumenu dosiahol u 84 % pacientov. Dve tretiny z týchto pacientov museli chodiť každé 3 až 4 týždne na opakovanie výkonu a jedna tretina nakoniec dostala pažerákový stent. Z komplikácii treba spomenúť najmä perforáciu, ktorá vzikla u siedmich pacientov (8 %). Nie sú publikované prospektívne randomizované štúdie, ktoré by porovnávali argón-plazma koaguláciu (APC) s laserom. Napriek tomu, že APC je pomerne jednoduchou, lacnou a bezpečnou metódou, väčšina odborníkov sa domnieva, že malá hĺbka penetrácie (2 – 3 mm) bráni jej väčšiemu využitiu pri rekanalizačnej liečbe stenotizujúcich karcinómov pažeráka.(3, 4, 6)

2.2. Chemická (injekčná) liečba

Najviac správ je o absolútnom alkohole. Ide o jednoduchú metódu, pri ktorej sa pod endoskopickou kontrolou cez sklerotizačnú ihlu podáva do malígneho tkaniva 100 % alkohol. Ten spôsobuje v tkanive nekrózu, exulceráciu a tým spriechodnenie lumenu. Ideálnou indikáciou je polypoidná lézia. Pri tuhých tumoroch je injektáž veľmi obtiažna, pri mäkkých zas môže dôjsť k „predávkovaniu“. V jednom z väčších publikovaných súborov 36 pacientov sa podarilo zlepšiť dysfágiu u 81 % pacientov,(28) Efekt trval v priemere 35 dní. Všetci pacienti mali po výkone bolesti za hrudnou kosťou a teploty. U jedného pacienta vznikla mediastinitída a u dvoch ezofagorespiračná fistula. Aj keď ide o jednoduchú a lacnú metódu, nezaznamenala táto liečba širšie využitie. Dôvodom je ťažko predpovedateľný a krátko trvajúci účinok, ako aj časté zlyhania.(6) O injektáži chemoterapeutík do tumoróznej masy je zatiaľ málo správ, a ďalšie práce sa očakávajú.

2.3. Fotodynamická liečba (PDT)

PDT je založená na cytotoxickej reakcii v malígnych bunkách, ku ktorej dochádza po i.v. podaní fotosenzitizujúcej látky a následnom ožiarení tumoru laserovým svetlom určenej vlnovej dĺžky. Ako fotosenzitizujúca látka, ktorá sa vo zvýšenej miere vychytáva v neoplastickom tkanive, sa najčastejšie používa porfimer sodný. Laserové svetlo, ktorým sa tumor ožiari, sa prenáša špeciálnym aplikátorom cez bioptický kanál endoskopu. Hĺbka nekrózy sa pohybuje od 2 do 5 mm.(29) PDT je účinná pri liečbe exofytických aj plochých lézií. Na rozdiel od lasera, PDT možno využiť aj pri tumoroch krčného pažeráka a pri dlhých a tesných stenózach, ktoré môžu vytvárať rôzne ohyby.(3, 6) Liečba je účinná v 60 – 80 % prípadoch. Potrebé sú však v priemere dve sedenia. Komplikáciami sú bolesť za sternom, odynofágia, teplota, pleurálny výpotok a vznik ezofagorespiračnej fistuly (10 – 30 %).(6) Najčastejšou a limitujúcou komplikáciou je fotosenzitivita kože (20 – 70 %), ktorá pretrváva až 6 týždňov od podania porfiméru.(4, 6) V multicentrickej randomizovanej štúdii sa v liečbe pokročilého karcinómu pažeráka porovnávala PDT a Nd-YAG laser. Ukázalo sa, že ovplyvnenie dysfágie, prežívanie i komplikácie (s výnimkou fotosenzitivity) neboli štatisticky rozdielne.(30) Preto sa PDT dnes využíva najmä pri kombinovanej liečbe včasných karcinómov u osôb s vysokým operačným rizikom.(4)

3. Dilatácia

Dilatácia je účinnou metódou paliatívnej liečby malígnych stenóz pažeráka, ale jej efekt je len krátkodobý.(6) Význam má najmä u pacientov s malígnym tumorom lokalizovaným do oblasti krčného pažeráka, recidívou v anastomóze a u pacientov s poradiačnou stenózou. V práci, ktorá sa venovala dilatácii poradiačných stenóz sa dysfágiu podarilo ovplyvniť u 66 % pacientov. Závažné komplikácie, perforácia a vznik fistuly, boli len u 3 % pacientov.(31)

4. Perkutánna endoskopická gastrostómia (jejunostómia), nazogastrická sonda

Externá rádioterapia môže prechodne (na niekoľko mesiacov), ale aj trvalo zhoršiť dysfágiu. Výživa počas ožarovania sa zabezpečuje podľa závažnosti dysfágie a možností pracoviska. U pacientov bez dysfágie a s dyfágiou pri tuhej strave, postačí doplnková enterálna výživa. Ak je možný príjem len kašovitej stravy alebo len tekutín, je vhodné pred externou rádioterapiou zaviesť prechodnú gastrostómiu alebo extrahovateľný samorozťažný stent. Definitívnu perkutánnu endoskopickú gastrostómiu (PEG), resp. jejunostómiu (PEJ), indikujeme u pacientov, u ktorých všetky ostatné paliatívne postupy zlyhali. PEG i PEJ je možné zaviesť vtedy, ak sa malígna stenóza dá rozdilatovať. Ak to nie je možné, ostáva rőntgenologická alebo chirurgická gastrostómia. Nazogastrickú vyživovaciu sondu indikujeme u pacientov, u ktorých doba výživy nebude trvať dlhšie ako 3 – 4 týždne, alebo pri veľmi zlej a neistej prognóze.

Záver

Veľká časť pacientov s karcinómom pažeráka vyžaduje paliatívnu staroslivosť. Endoskopická paliatívna liečba je súčasťou komplexnej onkologickej paliatívnej liečby, dopĺňa a môže potencovať ostatné spôsoby liečby. V paliatívnej endoskopickej liečbe stenotizujúceho karcinómu pažeráka sa dnes najčastejšie používajú samorozťažné stenty, ktoré nahradili semirigídne plastikové stenty a výrazne vytlačili ablatívne spôsoby liečby. Stentovanie a ablatívne metódy sa však môžu úspešne kombinovať a dopĺňať. Kým ablácia je efektívnou a bezpečnou debulkizáciou polypoidných tumorov, samorozťažné steny sú účinné aj pri paliácii tesných, cirkulárnych a infiltratívne rastúcich karcinómov. Sľubné možnosti v liečbe poskytuje PDT. Výber endoskopickej paliatívnej liečby musí byť preto pre každého pacienta individuálny.(32) Dôležitú úlohu pritom hrá skúsenosť lekára a informovaná voľba pacienta. Stále sa hľadajú nové, účinnejšie a bezpečnejšie spôsoby paliatívnej liečby tohto zákerného ochorenia.

Literatúra

1. Lightdale, C. J.: Esophageal cancer. Am J Gastroenterol 1999; 94:20 – 9

2. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the assessment and treatment of esofageal cancer. Gastrointest Endosc 2003, 57 (7):817 – 822

3. Kozarek, R. A.: Endoscopic Palliation of Esophageal Malignancy. Endoscopy 2003; 35 (S1): s. 9 – 13

4. Lambert R.: Treatment of esophagogastric tumors. Endoscopy 2000; 32 (4):322 – 330

5. Adler, D. G, Baron, T. H.: Endoscopic Palliation of Malignant Dysphagia. Mayo Clin Proc 2001; 76:731 – 738

6. Gevers, A. M, Macken, E., Hiele, M., Rutgeerts, P.: A comparison of laser therapy, plastic stents, and expandable metal stent for palliation of malignant dysphagia in patients without a fistula. Gastrointest Endosc 1998; 48:383 – 388

7. De Palma, G. D., di Matteo, E., Romano, G. et al.: Plastic prosthesis versus expandable metal stent for palliation of inoperable esophageal thoracic carcinoma: a controlled prospective study. Gastrointest Endosc 1996; 43:478 – 482

8. Siersema, P. D., Hop, W. C. J., Dees, J., et al.: Coated self-expanding metal stents versus latex prostheses for esophagogastric cancer, with special reference to prior radiation and chemotherapy: a controlled, prospective study. Gastrointest Endosc 1998; 47:113 – 20

9. Kozarek, R. A., Ball, T. J., Brandabur, J. J. et al.: Expandable versus conventional esophageal prostheses: easier insertion may not preclude subsequent stent-related problems. Gastrointest Endosc 1996; 43:204 – 8

10. Dohmschke W., Foerster E. C., Matek W. et al. Self-expanding mesh stent for esophageal cancer stenosis. Endoscopy 1990; 22:134 – 137

11. Bethge, N., Sommer, A., Vakil, N.: Treatment of esophageal fistulas with a new polyurethane covered, self-expanding mesh stent: a prospective study. Am J Gastroenterol 1995; 90:2143 – 2147

12. Raijman, I., Siddique, I., Ajani, J. et al.: Palliation of malignant dysphagia and fistulae with coated expandable metal stents: experience with 101 patients. Gastrointest Endosc 1998; 48:172 – 9

13. Bethge, N., Sommer, A., Vakil, N.: A prospective trial of selfexpanding metal stents in the palliation of malignant esophageal strictures near the upper esophageal sphincter. Gastrointest Endosc 1997; 45:300 – 3

14. White, R. E., Mungatana, C., Topazian, M.: Esophageal stent placement without fluoroscopy. Gastrointest. Endosc. 2001; 53 (3):348 – 51

15. Vakil, N., Perrachia, A., Segalin, A. et al.: Update. Final results: randomized, controlled trial of covered expandable metal stents in malignant esophageal obstruction. Am J Gastroenterol 2001; 96:1791

16. Mayoral, W., Fleischer, D., Salcedo, J. et al.: Nonmalignant obstruction is a common problem with metal stents in the treatment of esophageal cancer. Gastrointest Endosc 2000, 51 (5):556 – 559

17. Kinsman, R. A., DeGregorio, B. T., Katon, R. M. et al.: Prior radiation and chemoterapy increase the risk of life-threatening complications after insertion of metalic stent for esophagogastric malignancy. Gastrointest Endosc 1996; 43:196 – 203

18. Siersema, P. D., Hop, W. C. J., Dees, J. et al.: Coated self-expanding metal stents versus latex prostheses for esophagogastric cancer, with special reference to prior radiation and chemotherapy: a controlled, prospective study. Gastrointest Endosc 1998; 47: 113 – 20

19. Gevers, A. M., Macken, E., Hiele, M., Rutgeerts, P.: A comparison of laser therapy, plastic stents, and expandable metal stents for palliation of malignant dysphagia in patients without a fistula. Gastrointest Endosc 1998;48:383 – 388

20. Adam, A., Ellul, J., Watkinson, A. F. et al.: Palliation of inoperable esophageal carcinoma: a prospective randomized trial of laser therapy and stent placement. Radiology 1997;202:344 – 348

21. Dallal, H. J., Smith, G. D., Grieve, D. C. et al.: A randomized trial of thermal ablative therapy versus expandable metal stents in the palliative treatment of patients with esophageal carcinoma. Gastrointest Endosc 2001; 54:549 – 557

22. Lambert, R.: Endoscopic treatment of esophagogastric tumors. Endoscopy 1998; 30 (2):80 – 93

23. Mlkvý, P., Králik, G., Vráblik, V., Laborecký, M.: Palliative treatment of esophagogastric cancer by laser photocoagulation. Neoplasma 1994;41(4):233 – 6

24. Spencer, G. M., Thorpe, S. M., Blackman, G.M. et al.: Laser augmented by brachytherapy versus laser alone in the palliation of adenocarcinoma of the oesophagus and cardia: a randomised study. Gut 2002; 50 (2):224 – 227

25. Molnárová, A., Makovník P.: Tumorous oesophageal stenoses – our experience with intralumenal 192 HDR brachyterapy on dysphagia. Biomed Papers 2003; 147 (suppl. 1):27 – 28

26. Marko, Ľ., Turčan, I., Kunda, R. et al.: Ročné skúsenosti s argon plazma koaguláciou v endoskopii. Chir. Spravodaj 2000; 4 (1): 4 – 6

27. Heindorff , H., Wojdemann, M., Bisgaard, T., Svendsen, L. B.: Endoscopic palliation of inoperable cancer of the oesophagus or cardia by argon electrocoagulation. Scand J Gastroenterol 1998 Jan;33(1):21– 3

28. Chung, S. C., Leong, H. T., Choi, C. Y., Leung, J. W., Li, A. K.: Palliation of malignant oesophageal obstruction by endoscopic alcohol injection. Endoscopy 1994; 26(3):275 – 7

29. Mlkvý, P., Messmann, H., Regula, J., Conio, M., Pauer, M., Millson, C. E., MacRobert, A. J., Bown, S. G.: Photodynamic therapy for gastrointestinal tumors using three photosensitizers – ALA induced PPIX, Photofrin and MTHPC. A pilot study. Neoplasma 1998;45(3):157 – 61

30. Lightdale, C. J., Heier, S. K, Marcon, N. E., McCaughan, J. S. Jr., Gerdes, H., Overholt, B. F., Sivak, M. V. Jr., Stiegmann, G. V., Nava, H. R.: Photodynamic therapy with porfimer sodium versus thermal ablation therapy with Nd:YAG laser for palliation of esophageal cancer: a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc 1995 Dec;42(6):507 – 12

31. Swaroop, V. S., Desai, D. C., Mohandas, K. M., Dhir, V., Dave, U. R., Gulla, R. I., Dinshaw, K. A., Deshpande, R. K., Desai, P. B.: Dilation of esophageal strictures induced by radiation therapy for cancer of the esophagus. Gastrointest Endosc 1994; 40(3):311 – 5

32. Makovník P.: Karcinóm pažeráka. In: Kaušitz, J., Altaner, Č.: Onkológia. Bratislava: Veda 2003:712