6) Chirurgická liečba karcinómu pažeráka

Ján Škultéty

Zhodnotenie celkového stavu pacienta

Interné vyšetrenie – je základné predoperačné vyšetrenie, ktoré sa pri podozrení na závažné systémové ochorenie dopĺňa o špecializované vyšetrenie (kardiologické, diabetologické, nefrologické apod.). Pre posúdenie stavu nutrície, podľa ktorej sa riadi predoperačná príprava využívame okrem vyšetrenia bežných laboratórnych hodnôt hladinu celkových bielkovín v sére, hladinu albumínu, transferínu a parametre pečeňových testov.

Pľúcne vyšetrenie – na jednej strane potvrdzuje alebo vylučuje prerastanie do dýchacích ciest, a na strane druhej kriticky zhodnotí funkčný stav dychovej sústavy pred a po predoperačnej príprave.

Imunologické vyšetrenie – je zamerané na vyšetrenie parametrov humorálnej imunity (IgM, IgG, IgC, IgE, CIK, CRP – C-reaktívny proteín, komplement C3, C4, latex FT) a bunkovej imunity (leukocyty, lymfocyty, fagocytárna aktivita leukocytov a FW).

Anestéziologické vyšetrenie – dôležitá súčasť predoperačnej prípravy v predstihu aj tesne pred operačným výkonom.

ORL vyšetrenie – posúdi stav hlasiviek a hrtanu pred operačným výkonom.

Liečba karcinómu pažeráka – môže byť chirurgická, rádiologická, chemoterapeutická a kombinovaná. V súčasnej dobe po zložitom období početných rozsiahlych štúdií je možné vytvoriť algoritmus liečby pri karcinóme pažeráka.

Indikácie k operačnej liečbe karcinómu pažeráka – sú založené predovšetkým na štádiu zhubného ochorenia, kde sa akceptuje lokoregionálne zhubné postihnutie pažeráka. Ďalej sú ovplyvnené prítomnosťou alebo neprítomnosťou metastáz, či už v spádových lymfatických uzlinách alebo na vzdialenom mieste. Dôležitým faktorom, ktorý rozhoduje o resekčnej liečbe a o výbere vhodnej operačnej procedúry je aj lokalizácia nádoru na pažeráku. Pri rozhodovaní hrá svoju úlohu aj celkový stav pacienta a správne odhadnutie možností na prežitie.

Karcinóm pažeráka v krčnej lokalizácii – v poslednom čase sa pre zlé výsledky odkláňame od resekčnej liečby v tejto lokalizácii. Je to spôsobené predovšetkým vysokým počtom (90 %) lokálnej infiltrácie nádora do hrtanu, ako aj častým výskytom metastáz v krčných uzlinách na obidvoch stranách krku. Preto doporučujeme radikálnu rádioterapiu, prípadne v kombinácii s chemoterapiou. Pri vzdialených metastázach je vhodná len symptomatická liečba.

Karcinóm hrudnej a brušnej časti pažeráka – radikálna operácia je indikovaná v I. a II. A štádiu (podľa predoperačného stupňa pokročilosti karcinómu „staging“). Keď sa tento predpoklad potvrdí, stačí pacienta po operácii dispenzarizovať. Ak prerastá karcinóm do okolitých anatomických štruktúr, je indikovaná rádioterapia na vyznačenom mieste. V prípade pozitivity lymfatických uzlín je namieste adjuvantná pooperačná chemoterapia.

V štádiu II.B a III. je indikovaná predoperačná neoadjuvantná chemoterapia alebo chemorádioterapia. Nasleduje prehodnotenie stagingu. V prípade operability indikujeme resekciu, v opačnom prípade indikujeme stent a rádioterapiu.

Taktika vlastného operačného výkonu

Každý radikálny operačný výkon pre karcinóm pažeráka má dve základné fázy. Prvá je fáza extirpácie pažeráka z jeho pôvodného lôžka v zadnom medzihrudí a druhá fáza operačného výkonu pozostáva z obnovenia kontinuity tráviaceho traktu, t.j. fáza rekonštrukcie.

Štandardné postupy extirpácie pažeráka

Pre extirpáciu pažeráka z lôžka v zadnom mediastíne sa využívajú operačné postupy podľa možnosti prístupu ku pažeráku. Sú to operačné postupy extirpácie pažeráka, ktoré umožňujú ezofagektómiu (subtotálna resekcia), alebo resekciu pažeráka (parciálnu resekciu).

Ezofagektómia ( E ) – je subtotálna resekcia pažeráka s ponechaním nevyhnutného zostatku pažeráka pod horným zvieračom pre vytvorenie anastomózy s pažerákovou náhradou. Anastomóza pažeráka s náhradou je uložená na krku. Používame tieto postupy extirpácie:

1. Cervikotómia + laparotómia, t.j. transhiátová ezofagektómia – bez torakotómie(THE)

2. Cervikotómia + torakoskopická (medianoskopická) asistencia + laparotómia

3. Cervikotómia + pravostranná torakotomia + laparotómia (TTE)

Resekcia pažeráka – neodstraňuje sa celý pažerák, extirpuje sa len jeho časť. Dodržuje sa bezpečná vzdialenosť od nádora. Línia resekcie sa vedie 12 cm nad a 5 cm pod nádorom. Anastomóza pažeráka s náhradou je v hrudníku.

1. pravostranná torakotómia + laparotómia

2. ľavostranná torakotómia + laparotómia

Pre extirpáciu pažeráka bez torakotómie (Lin a Iannettoni, 2005) sú najvhodnejšie nádory dolného hrudného a brušného pažeráka, ktoré sú bezpečne prístupné a dosiahnuteľné z dutiny brušnej cez otvorený pažerákový hiatus. Bezpečnosť transhiátovej ezofagektómie je možné zlepšiť aj použitím torakoskopickej, alebo aj mediastinoskopickej asistencie. Pri nádoroch, ktoré sú veĺké a lokalizované nad bifurkáciou trachey je vhodné použiť extirpáciu pažeráka cez torakotómiu. Tento prístup umožňuje odstránenie lymfatických uzlín z mediastína. TTE aj THE umožňujú prirodzené odstránenie regionálnych lymfatických uzlín pažeráka v dutine brušnej. Snažíme sa o subtotálne odstránenie pažeráka, ktoré poskytuje okrem väčšej radikality aj možnosť uložiť anastomózu na krku, bez zaťaženia mortalitou, ako je to v prípade anastomózy uloženej v hrudníku. Anastomózu je možné našívať ručne, alebo s použitím svorkovačov. Používame aj menej častú aplikáciu svorkovača cez ústa. Jej výhoda je možnosť použita aj pri kratšej náhrade pažeráka, kedy bežný postup nie je možný.

Možnosti náhrady pažeráka

1. Náhrada tubulizovaným žalúdkom (ezofagogastroplastika).

Je najčastejšie (až 94 %) používanou náhradou pri rekonštrukcii tráviaceho traktu po extirpácii pažeráka. Po prvýkrát bol použitý v 40. rokoch Lewisom a Garlockom, s vnútrohrudnou anastomózou (Jamieson, 1998). Výhodou je relatívne dobré prekrvenie náhrady po tubulizácii, ktoré zabezpečujú arteria gastrica dextra a arteria gastroepiploica dextra, žalúdok je preto menej ohrozený nekrózou ako náhrada z hrubého alebo tenkého čreva.Vhodnou technikou, hlavne s pomocou lineárnych svorkovačou dosiahneme potrebnú dĺžku žalúdkovej náhrady, ktorá dosiahne až na krk. Anastomózu na krku je možné urobiť manuálne, alebo tiež pomocou staplerov (Škultéty a spol., 2000). Pre lepšie vyprázdňovanie substituenta pridávame pyloromyotómiu.

2. Náhrada hrubým črevom (ezofagokoloplastika)

V roku 1911 použil Kelling hrubé črevo na subkutánnu plastiku. Pred érou gastroplastiky bolo hrubé črevo najčastejšou náhradou pažeráka (Jamieson, 1988). Jeho výhodou je predovšetkým dostatočná dĺžka, minimalizácia refluxu a pomerne dobrý dietetický komfort. Nevýhodou je potreba až troch anastomóz, vyšší výskyt nekróz substituenta (10 %) a insuficiencií anastomóz s pažerákom (Marmuse a spol., 1995). Ako náhradu možno použiť pravú stranu hrubého čreva na cievnej stopke arteria colica dextra, transversum na cievnej stopke arteria colica media a ľavú stranu hrubého čreva s časťou transversa na cievnej stopke arteria colica sinistra (uloženie je izoperistalticky), alebo na cievnej stopke arteria colica media (uloženie je anizoperistalticky). Častejšie používame ľavú stranu hrubého čreva, a to preto, lebo predsa len pravidelnejšie arteriálne arkády na ľavej strane hrubého čreva umožňujú prostredníctvom veľkej anastomózy – anastomosis magna Halleri seu arcus Riolani – dosiahnuť dostatočne dlhý substituent (Postletwait, 1983).

3. Tenké črevo

Tenké črevo sa používa k náhrade pažeráka len vtedy, keď z rôznych príčin nie je možné použiť žalúdok alebo hrubé črevo. Pre potrebu anastomózy na krku je príprava tenkého čreva náročná. Vytvorenie potrebnej dĺžky, t.j. cca 60 cm je podľa citátu profesora Konštantína Čárskeho „výkon veľmi pracný, a niekedy s neistým výsledkom“ (Čársky, 1953). Voľný jejunálny transplantát sa používa pri reoperáciách pre recidívu karcinómu v oblasti krčnej anastomózy (Pafko a spol., 1994).

Miesto uloženia náhrady pažeráka

Náhrada pažeráka môže byť uložená v pôvodnom lôžku v zadnom mediastine. Táto cesta je kratšia, avšak v prípade nekrózy náhrady dochádza k vážnemu ohrozeniu života pacienta, čo nie je natoľko časté pri druhej možnosti, keď je náhrada uložená za hrudnou kosťou. Retrosternálna cesta je vhodná aj vtedy, keď je potrebné pooperačne ožiariť lôžko pažeráka, alebo ide o paliatívnu obchádzku (bypass) pri ponechanom pažeráku spolu s karcinómom.

Paliatívne operácie

Paliatívna obchádzka (bypass) – vo všeobecnosti od bypassov nastáva ústup, pretože sú zaťažené podobnou mortalitou ako radikálne operácie; k dispozícii sú možnosti použitia stentov. Stále však je časť pacientov v relatívne dobrom celkovom stave s neoperabilným karcinómom, avšak bez generalizácie zhubného procesu, ktorým paliatívny bypass pomôže zbaviť sa mučivej poruchy prehĺtania – dysfágie (Pafko a Kabát, 1994).

Endoprotéza – pomôže zbaviť pacienta dysfágie, v prípade peroperačného zistenia generalizácie zhubného ochorenia.

Gastrostómia – je indikovaná len vo výnimočných prípadoch. Pacienta nedokáže zbaviť dysfágie.

Vyživovacia jejunostómia – má veľký význam, keď je aplikovaná v priebehu radikálnej operácie na zabezpečenie enterálnej výživy v pooperačnom období.

Operačná úmrtnosť

Operačná úmrtnosť sa v predchádzajúcich štúdiách pohybovala medzi 25 – 45 %. V súčasnosti dosahujú špičkové pracoviská úmrtnosť pod 5 %. Nižšie hodnoty vykazujú väčšinou autori z východu. Jednoznačne to svedčí o dosiahnutom pokroku v operačnej liečbe. Naša úmrtnosť je pomerne vysoká, ale s výrazne klesajúcou tendenciou.

Prognóza po resekcii pažeráka

Prežívanie závisí predovšetkým od štádia, v ktorom pacient vstupuje do liečebného procesu. Výsledky 5-ročného prežívania nie sú uspokojivé. 5-ročné prežívanie u pacientov po resekcii pažeráka bez pozitívnych lymfatických uzlín v čase operácie je v priemere 51,2 %, ale v prípade pozitivity metastáz v lymfatických uzlinách peroperačne klesá zhruba na 12 % (Rustgi, 1995). Hlavný dôvod zlých výsledkov je v neskorom záchyte chorých s karcinómom pažeráka.

Literatúra

1. Čársky, K.: O antethorakálnej ezofagoplastike. Rozhl. chir., 32,1953, č. 5, s. 241 – 247

2. Jamieson, G. C.: Surgery of the oesophagus. Edinburgh – London – Melbourne – New York, Churchill Linigstone, 1988, s. 934

3. Lin, J., Iannettoni, M. D.: Transhiatal Esophagectomy, Surgical Clinics of North America, 85, č. 3. 2005

4. Marmuse, J. P., Koka, V. N., Guedon, Ch., Benhamou, G.: Surgical treatment of carcinoma of the proximal esophagus. Am. J. Surg., 169, 1995, č.4, s. 386 – 390

5. Pafko, P., Betka, J., Kabát, J.: Karcinóm krčního jícnu. Rozhl. chir., 73, 1994, č. 2, s. 69 – 71

6. Pafko, P., Kabát, J.: Několik poznámek k terapii spinocelulárního karcinómu. Rozhl. chir., 73, 1994, č.1, s. 24 – 25

7. Postletwait, R. W.: Colonic interposition for esophageal substitution. Surg. Gynec. Obstet., 156, 1983, s. 377 – 383

8. Rustgi,A.K.: Gastrointestinal Cancers. Biology, Diagnosis and Therapy. Lippincott-Raven, Philadelphia-New York, 1995, s.663

9. Škultéty, J., Matis, P., Žiak, M., Labaš, P., Durdík, Š., Cheah, W. K., Rajnáková, A., Goh, P.: Transoral application of EEA stapler after subtotal oesophagectomy. Europ.J.Surg., 166, (2000), č.1., s. 50 – 53