1) Epidemiológia zhubných nádorov žalúdka

Ivan Pleško

V priebehu posledných 50 – 70 rokov došlo vo vyspelých, a následne aj v rozvojových krajinách, k dramatickému, v onkológii dosiaľ nevídanému poklesu zhubných nádorov žalúdka, a to zvlášť u žien. V niektorých krajinách bol zaznamenaný v období posledných 70 – 80 rokov pokles incidencie a mortality tohto ochorenia až na menej ako 10 % pôvodných hodnôt.(1) Aj napriek tomuto priaznivému vývoju si však zhubné nádory žalúdka zachovali i naďalej významné postavenie nielen v niektorých krajinách alebo regiónoch, ale i v globálnom merítku. Podľa adekvátne spracovaných odhadov predstavovali nádory lokalizované v žalúdku počtom 670 000 prípadov novozistených ochorení ročne až do roku 1980 najčastejšie onkologické ochorenie v globálnom merítku spolu u mužov i žien.(2) V roku 1985 bol zhubný nádor žalúdka na druhom mieste za nádorom pľúc, kde zostal aj v roku 1990.(3) Iba v roku 2000 bol zaznamenaný pokles na tretie miesto, a to i napriek zvýšeniu počtov nových prípadov na 974 000 ročne, daných rastom a starnutím populácie, pričom globálny počet všetkých novozistených ochorení na zhubné nádory prekročil 10 miliónov osôb.(4) Vzhľadom na pomerne zlú prognózu zostali zhubné nádory žalúdka na druhom mieste počtom 647 000 úmrtí a s podielom 10,4 % na globálnom počte úmrtí na zhubné nádory, ktorý predstavoval údaj 6 209 000, spolu u mužov a žien.(4) Na Slovensku sme zaznamenali v období rokov 1968 až 2003 markantný pokles prípadov ochorení, a to z 1 349 a 902 na 511 a 334 prípadov ročne u mužov resp. žien.

Geografická distribúcia zhubných nádorov žalúdka veľmi varíruje. V roku 2000 sa celé dve tretiny vyskytli v rozvojových krajinách, najmä v Strednej a Južnej Amerike, a Východnej Ázii, pričom sa v uvedených oblastiach zistili významné rozdiely aj medzi štátmi. V samotnej Čine sa vyskytuje až 40 % všetkých zhubných nádorov žalúdka. Pomerne vysoká incidencia aj mortalita je zrejme i v štátoch Strednej Afriky, odkiaľ však máme málo hodnoverných údajov.(4) Avšak prvé miesto a najvyššie riziko vzniku týchto nádorov si zachováva naďalej Japonsko, ktoré rozhodne nepatrí medzi rozvojové krajiny.(5)
U mužov je dvojnásobne vyššia incidencia tohto ochorenia ako u žien, a to v krajinách s nízkym i vysokým výskytom. Pomerne vysokú incidenciu zaznamenávame vo východnej Európe. Slovensko sa hodnotami incidencie a mortality na adenokarcinómy žalúdka zaraďuje skôr medzi stredo- a západoeurópske štáty.(5) Prehľad štandardizovaných hodnôt incidencie u mužov a žien vo vybraných štátoch sveta okolo roku 1995 uvádzame v tabuľke č. 1.

Vzhľadom na zlú, iba mierne sa zlepšujúcu prognózu zhubných nádorov žalúdka sa podiel osôb postihnutých zhubnými nádormi žalúdka a prežívajúcich 5 rokov od stanovenia diagnózy v Európe podstatne nemenil. Podľa poznatkov dosiahnutých v rámci projektu EUROCARE – 3 dosahovali relatívne a vekovo štandardizované podiely pacientov diagnostikovaných v rokoch 1990 až 1994 v Európe, a prežívajúcich 5 rokov, priemerne 20 % u mužov a 25,4 % u žien. Na Slovensku boli tieto hodnoty nižšie – 13 % u mužov a 16 % u žien, boli však vyššie ako u mužov i žien v Dánsku, Anglicku, Estónsku a vo Walese.(6) Vysoké priemerné hodnoty prežívania v Európe ovplyvnili údaje z malých regiónov pokrývajúcich iba 2 až 20 % populácie celého štátu. Výrazne vyššie prežívanie v Japonsku sa pripisuje odlišnému, resp. prísnejšiemu hodnoteniu raných štádií ochorenia.(1) Vzhľadom na krátke prežívanie prebiehajú krivky časových trendov mortality na o niečo nižších hladinách, ale paralelne s hodnotami incidencie.

Zhubné nádory žalúdka sú predovšetkým ochoreniami starších vekových skupín. Hodnoty špecifickej incidencie podľa veku javia u mužov pomerne rýchly a uniformný vzostup približne od štvrtej dekády života s vrcholom a náznakom stabilizácie v najvyšších vekových skupinách. Vzhľadom na pomerne zlú prognózu ochorenia vekovo-špecifické krivky mortality majú podobný priebeh. U žien majú vekovo-špecifické krivky mortality i incidencie podobný priebeh, ale na nižších hladinách. Treba ešte dodať, že v krajinách s nápadne vysokým výskytom nádorov lokalizovaných v žalúdku nachádzame pomerne rýchle stúpanie hodnôt oboch ukazovateľov už v nízkych vekových skupinách, u 20-ročných a málo starších jedincov.(5)

Štúdia v oblasti analytickej epidemiológie nádorov zamerané na možnú etiológiu zhubných nádorov žalúdka boli v minulosti orientované na pokles nádorov v žalúdku ako celku. Staršie práce označovali dramatický pokles nádorov žalúdka dokonca ako neplánované a nezaslúžené víťazstvo.(7) Celkové trendy incidencie nádorov tohto orgánu sa pripisovali vysokému obsahu soli, údeniu a marinovaniu potravín, a na druhej strane nedostatku čerstvého ovocia a zeleniny v strave. Zlepšenie zloženia stravy z tohto hľadiska spolu so zavedením chladenia potravín namiesto soli pri ich preprave a skladovaní malo výrazný vplyv na pokles adenokarcinómov žalúdka. Rozšírené používanie chladničiek v USA a ich neskoršie zavedenie v Japonsku korelovalo s rozdielnym poklesom nádorov žalúdka v oboch krajinách.(7) Významnú a rozhodujúcu úlohu zloženia stravy určoval aj markantný pokles adenokarcinómov žalúdka u imigrantov z Japonska, z krajiny s vysokým výskytom, do USA, pričom už u jedincov narodených v USA sa ich výskyt prispôsobuje nízkej incidencii tohto ochorenia u obyvateľov USA.(7) Týmto zistením a trvalým poklesom sa záujem o štúdium epidemiológie zhubných nádorov žalúdka postupne strácal.

Nový a výrazný impulz pre štúdium epidemiológie nádorov žalúdka priniesli dve zistenia. V prvom rade ich presun z distálnych partií do proximálnej časti žalúdka – kardie, gastroezofageálnej junkcie spolu s rastom karcinómov v dolnej časti ezofágu, pričom skvamocelulárne karcinómy, typické pre tento orgán boli nahradzované adenokarcinómami. Situáciu skomplikovalo i zistenie významnej úlohy infekcie Helicobacterom pylori pri vzniku a distribúcii adenokarcinómov žalúdka.

Epidemiologické štúdia realizované v posledných rokoch priniesli mnoho nových názorov hlavne z hľadiska rizikových faktorov vzniku adenokarcinómov na úrovni rôznych sublokalizácií žalúdka. Predovšetkým sa zistilo, že dominantný morfologický typ predstavujú adenokarcinómy, zodpovedné za 97 % všetkých nádorov žalúdka. Pri klasifikácii adenokarcinómov žalúdka sa používa hlavne Laurenov systém z roku 1965, ktorý ich delí na dva základné typy.(8) Prvý je dobre diferencovaný intestinálny, označovaný aj ako epidemický typ. Vyskytuje sa častejšie u mužov vo vyššom veku a je zodpovedný za adenokarcinómy vznikajúce v dolnej časti žalúdka. Tento morfologický typ je zodpovedný za vysoký výskyt nádorov žalúdka v rozvojových a menej vyspelých krajinách a zároveň za pokles zhubných nádorov ako celku najmä vo vyspelých krajinách. Na druhej strane difúzny alebo nediferencovaný typ adenokarcinómov žalúdka je agresívnejší, rýchlo rastie a metastázuje. Pomer postihnutých mužov a žien je vyrovnanejší, hlavne v mladšom veku, a zdá sa, že tento typ je zodpovedný za nárast adenokarcinómov lokalizovaných v proximálnej časti žalúdka, výrazný hlavne u mužov belochov v USA.(9) K podobným záverom sa dospelo pri sledovaní distribúcie a trendov týchto typov v Japonsku, v krajine s tradične najvyššími hodnotami karcinómov žalúdka.(9) Ďalším významným poznatkom je zistenie, že za vysokú incidenciu v minulosti a následný markantný pokles zhubných nádorov žalúdka ako celku sú zodpovedné adenokarcinómy lokalizované v distálnych partiách žalúdka, pričom sa uplatnili i poznatky o úlohe infekcie Helicobacterom pylori pri vzniku nádorov v tomto orgáne.

Prvým krokom k bližšiemu poznaniu úlohy infekcie Helicobacterom pylori bolo zistenie, že nepredstavuje riziko pri vzniku nádorov lokalizovaných v kardii.(10) Opakovane sa totiž zistilo, že prítomnosť protilátok proti tomuto mikrorganizmu bola úzko viazaná na vznik adenokracinómov lokalizovaných mimo kardie.(11) Tieto nálezy môžu indikovať, že pokles prevalencie infekcií Helicobacterom pylori je zodpovedný za pokles nádorov lokalizovaných mimo kardie, a tým zároveň za vyššie hodnoty nádorov lokalizovaných v samotnej kardii.

Úloha, prípadne podiel infekcie Helicobacterom pylori sa začal študovať aj v kombináciami s dávnejšie známymi rizikovými faktormi. V rozsiahlej prospektívnej štúdii z Japonska, trvajúcej 17 rokov, v ktorej sa sledovali štyri skupiny populácie s najnižším až najvyšším konzumom soli, sa ukázalo, že vznik nádorov bol najvyšší v druhej až štvrtej skupine s vyšším prívodom soli, a prakticky žiadny v prvej skupine s veľmi nízkym prívodom soli. Úloha soli bola ešte podstatne umocnená u osôb s atrofickou gastritídou a infikovaných Helicobakterom pylori.(12) Taktiež ďalší autori poukazujú na úlohu a vzťah medzi atrofickou gastritídou a vznikom adenokarcinómov v kardii.(10, 13)

Vsúčasnosti však prebiehajú štúdie zamerané na úlohu ďalších faktorov podmieňujúcich vznik adenokarcinómov lokalizovaných v žalúdku, pričom dokonca kvantifikujú podiel jednotlivých faktorov. Za vznik adenocarcinómov v kardii je dokázaný vplyv fajčenia a obezity, vplyv fajčenia u žalúdočných vredov v anamnéze, kým príjem nitrátov v strave a infekcie Helicobacterom pylori sú zodpovedné za vznik adenokarcinómov lokalizovaných mimo kardiu.(4) K ďalším v súčasnosti študovaným a dokázaným etiologickým faktorom vzniku adenokarcinómov žalúdka patrí výrazná úloha fajčenia(1, 9, 15) a konzum koncentrovaných alkoholických nápojov,(15) vysoký príjem mäsa(16) i strata zubov.(17)

Na záver treba zdôrazniť, že problém adenokarcinómov žalúdka a ich podiel na celkovom výskyte zhubných nádorov nie je možné podceňovať i napriek ich trvalému poklesu. Je zrejmé, že i eradikácia infekcie Helicobakterom pylori, prípadne i vakcinácia proti tomuto infekčnému agensu by neviedla nutne k poklesu všetkých nádorov žalúdka, dokonca by mohla podporiť výskyt adenokarcinómov lokalizovaných v kardii a priľahlej časti ezofágu.(18) Vývoj jednotlivých malígnych ochorení nie je možné predvídať a jednoznačne hodnotiť. Pre toto tvrdenie svedčia presuny v rámci orgánových sublokalizácií i rozdielne postavenia a zmeny vo výskyte jednotlivých morfologických typov v čase, keď považujeme boj proti určitej orgánovej lokalizácii zhubných nádorov za vyhraný. Zhubné nádory žalúdka sú dobrým protikladom pre takéto predčasné optimistické úvahy.

Z uvedeného prehľadu jednoznačne vyplývajú i zásady primárnej prevencie. Ide hlavne o zníženie až vylúčenie fajčenia, konzumácie koncentrovaných alkoholických nápojov, obezity, spotreby mäsa, ako aj zvýšenie spotreby ovocia a zeleniny. K prevencii zhubných nádorov žalúdka môže prispieť i zníženie obezity a udržanie dobrého stavu chrupu.

Literatúra

1. Boyle, P., Maisonneuve, P., Audisio, R. A.: Epidemiology. In: McCulloch, P., Kingsworth, A., (eds.), Management of gastrointestinal cancer. London, BMJ Publishing Group 1996: 1 – 36

2. Parkin, D. M., Laara, E., Muir, C. S.: Estimates of worldwide frequency of sixteen major cancers in 1980. Int J Cancer 1988; 41: 184 – 197

3. Parkin, D. M., Pisani, P., Ferlay, J.: Estimates of the worldwide incidence of 25 major cancers in1990. Int J Cancer 1999; 80: 827 – 841

4. Parkin, D. M., Bray, F. I., Devessa, S. S.: Cancer burden in the year 2000. The global picture. Eur J Cancer 2001; 37: 4 – 68

5. Parkin, D. M., Whelan, S. L., Ferlay, J. et al. (eds.): Cancer incidence in five continents Vol. VIII. IARC Scientific publications No.155, Lyon IARC 2002, s. 781

6. Sant, M., Aareleid, T., Berrino, F. et al: EUROCARE – 3: Survival of cancer patients diagnosed 1990 – 1994 – results and commentary. Ann Oncol 2003; 14: v61 – v118

7. Howson, C. P., Hiyama, T., Wynder, E. L.: The decline of gastric cancer: Epidemiology of an unplanned triumph. Epidemiol Rev 1986; 8: 1 – 27

8. Lauren, P.: The two main histological types of gastric carcinoma: An attempt at an histological classification. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand. (A), 1965; 64: 31 – 49

9. Correa, P., Chen, V. W.: Gastric cancer. In: Cancer Surveys, Trends in cancer incidence and mortality 1994; 19/20: 55 – 78

10. Ye, W., Held, M., Lagergren, J. et al.: Helicobacter pylori infection and gastric atrophy: Risk of adenocarcinoma and squamous – cell carcinoma of the esophagus and adenocarcinoma of gastric cardia. J Natl. Cancer Inst., 2004; 96: 388 – 396

11. Kamangar, F., Dawsey, S. M., Blaser, M. J. et al.: Opposite risks of gastric cardia and noncardia gastric adenocarcinomas associated with Helicobacter pylori seropositivity. J Natl. Cancer Inst 2006; 98: 1445 – 1452

12. Shitaka, K., Kiyohara, Y., Kubo, M. et al.: A prospective study of diatary salt intake and gastric cancer incidence in a defined Japanese population: The Hisayama study. Int J Cancer 2006; 119: 196 – 201

13. Nyren, O., Blot, J. W.: Helicobacter pylori infection: mainly foe but also friend. J Natl. Cancer Inst 2006; 98:1431 – 1432

14. Engel, I. S., Chow, W. H., Vaughan, T. L.: Population attributable risk of esophageal and gastric cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 1404 – 1413

15. Zaridze, D., Borisova, E., Maximovich, D. et al.: Alcohol consumption, smoking and risk of cancer: case control study from Moscow, Russia. Cancer Causes Control 2000;11: 363 – 371

16. Gonzales, C. A., Jakszyn, P., Pera, G. et al.: Meat intake and risk of stomach and esophageal adenocardinoma within the European prospective investigation into cancer and nutrition (EPIC). J Natl Cancer Inst 2006; 98: 345 – 354

17. Abnett, C. C., Kamangar, F., Dawswy, S. M. et al.: Tooth loss is associated with increasing risk of gastric non- cardia adenocardinoma in a cohort of Finish smokers. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 681 – 687

18. Munoz, N., Franceschi, S., Epidemiology of gastric cancer and perspectives for prevention. Salud Publ Mex 1997; 39: 318 – 330