Peter Slezák
Výskyt tohto ochorenia v posledných troch desaťročiach poklesol, ale jeho klinický význam ostáva veľmi výrazný. Dramatický rozdiel pozorujeme v prognóze pacienta v závislosti od štádia, v ktorom je odhalené. Pri rozvinutom karcinóme pozorujeme 5-ročné prežívanie len v 20 % prípadoch, u včasného karcinómu sa 5-ročné prežívanie dramaticky zlepší až na 95 % pacientov. Tieto dôvody nás vedú k intenzifikácii snáh o včasnú diagnózu. Pre aktívne vyhľadávanie ochorenia sa neustále hľadá vhodný marker, ktorý by bol lacný a dobre dostupný, a nezaťažoval by pacienta. Molekuly typu CEA, CA 72-4, sialy 1, Lewis A, sialy 1 Tn, NCC-ST-A39 sú vo včasných štádiách ochorenia negatívne, a tak nájdu uplatnenie skôr v následnom sledovaní efektivity liečby alebo v pozorovaní vývoja ochorenia. Pri včasnej karcinogenéze možno pozorovať zvýšenú aktivitu telomerázy, génovú instabilitu, mutáciu p 53. Výskyt EGRF (Epidermal Growth Factor Receptor Gene), c-myc a CD 44 abnormálnu transkripciu s obsahom intronu 9 znamenajú pre pacienta horšiu prognózu. Napriek sľubným výsledkom, bohužiaľ v súčasnosti nemáme žiadny marker, ktorý by lacno a spoľahlivo odhalil karcinóm vo včasnom štádiu.
Klinická diagnostika tohto ochorenia sa opiera o varovné príznaky akými sú chudnutie, krvácanie, slabosť, subfebrílie, bolesti epigastria. Pri pozorovaní týchto príznakov však často ide už o pokročilé štádium ochorenia.
Prvým krokom v diagnostike býva realizácia gastroskopie. Je to dobre dostupná endoskopická vyšetrovacia metóda, ktorá umožňuje odber vzoriek na histológiu. Určí presný typ nádoru, a je teda veľmi dôležitým článkom v určovaní stratégie následnej liečby. Výpovednosť histológie je závislá od presnosti biopsie, správnosti techniky odberu podľa nálezu a počtu odobratých vzoriek. Za minimálny vhodný počet sa považuje odber 6 – 8 vzoriek. Samozrejme so zvyšujúcim sa množstvom odobratého tkaniva sa zvyšuje aj presnosť diagnózy. V prípade, že predpokladáme nález v hlbších štruktúrach steny žalúdka, je vhodné na odstránenie povrchových častí použiť polypektomickú slučku a následne odobrať vzorky z hlbších vrstiev.
V diagnostike včasného karcinómu sa uplatňuje technika farbenia na zvýraznenie zmenenej sliznice (chromoendoskopia). Najčastejšie sa používa metylénová modrá. Podobný efekt dosahuje technika filtrovaného svetla NBI (narrow band image).
Časť neoplázií v žalúdku sa prejaví v podobe rezistentných vredov, preto je nutné rebioptizovať každý vred žalúdka, ktorý sa nezahojí do 8 týždňov od počiatku liečby alebo je na atypickom mieste, alebo opakovane recidivuje. Pri endoskopii najčastejšie používame Bormannovu klasifikáciu, pretože vychádza z makroskopického popisu, podobne ako endoskopický nález.
Obrázok č. 1. CA antra. Pokročilý karcinóm antra žalúdka
Obrázok č. 2. Early gastric CA. Včasný karcinóm žalúdka
RTG kontrastné vyšetrenie má popri endoskopii menší význam, ale je vynikajúcou a – na rozdiel od endosonografie dostupnejšou vyšetrovacou metódou pri diagnostike skirhotického postihnutia žalúdočnej steny (linitis plastica). Pri takomto raste karcinómu je možné aj pokročilé ochorenie pri gastroskopii prehliadnuť. Odber biopsií zo sliznice, keďže sliznica je nepostihnutá, býva negatívny. Na RTG je obraz rigídneho skirhotického žalúdka bez peristaltiky rozoznateľný na prvý pohľad. Rovnako jednoznačný obraz pri skirhotickom žalúdku poskytuje aj endoskopická ultrasonografia EUS.
V poslednej dobe sa stretávame z virtuálnou gastroskopiou (CT gastrografiou), ktorá ukazuje pozoruhodnú presnosť, v niektorých ukazovateľoch porovnateľnú s gastroskopiou, a pre možnosť pozorovať aj okolité štruktúry ju v niektorých prípadoch prekonáva. Zatiaľ nepatrí do bežného súboru vyšetrovania, ale ukazuje sa ako veľmi dobrá neinvazívna metóda, ktorá by do budúcnosti mohla znamenať menšiu záťaž pre pacienta, a tým zlepovať spoluprácu pri vyšetrovaní. Nevýhodou je nemožnosť odberu vzoriek a radiačná záťaž. Je samozrejmé, že 3D rekonštrukciu s dostatočnou presnosťou umožňujú len najmodernejšie a najcitlivejšie CT prístroje, preto dostupnosť je zatiaľ obmedzená vyššou cennou.
Ak máme pozitívny endoskopický nález, nasleduje druhá fáza vyšetrovania smerujúca ku spresneniu štádia ochorenia so zameraním na čo najefektívnejšiu liečbu.
Tabuľka č. 1. TNM klasifikácia karcinómu žalúdka
|
Primárny nádor |
|||
|
Tis Carcinoma in situ (ťažká dysplázia bez infiltrácie lamina propria) T1 Invázia lamina propria alebo submukózy T2a Invázia muscularis propria T2b Invázia do subserózy T3 Penetrácia serózy (viscerálne peritoneum) T4 Invázia priľahlých štruktúr |
|||
|
Status regionálnych lymfatických uzlín |
|||
|
N0 Žiadna neoplázia N1 Metastázy v 1 – 6 regionálnych lymfatických uzlinách N2 Metastázy v 7– 15regionálnych lymfatických uzlinách N3 Metastázy vo viac ako 15 regionálnych uzlinách |
|||
|
Vzdialené metastázy |
|||
|
M0 Nezistené žiadne vzdialené malígne bunky M1 Zistené vzdialené metastázy alebo malígne bunky |
|||
|
Štádiá |
|||
|
0 |
Tis |
N0 |
M0 |
|
I |
T1 |
N0 alebo N1 |
M0 |
|
T2 |
N0 |
M0 |
|
|
II |
T1 |
N2 |
M0 |
|
T2 |
N1 |
M0 |
|
|
T3 |
N0 |
M0 |
|
|
III |
T2 |
N2 |
M0 |
|
T3 |
N1 alebo N2 |
M0 |
|
|
T4 |
N0 alebo N1 |
M0 |
|
|
IV |
T4 |
N1-3 |
M0 |
|
T1 – 4 |
N1 – 3 |
M1 |
|
Pri stagingu sa používa TMN klasifikácia spolu s histologickým vyšetrením. T klasifikácia – vyjadruje hĺbku penetrácie tumoru. Pre T klasifikáciu vo včasných štádiách sa považuje za najlepšiu endoskopická ultrasonografia (EUS), ktorá v určovaní stratégie liečby u včasného karcinómu žalúdku patrí k najvýznamnejším vyšetreniam. Presnosť EUS diagnostiky v T1 štádiu je 79 – 84 %. Problematickými sú prechodné stavy medzi T1 a T2, kde sa stretávame s podhodnotením, kedy časť T2 nálezov je hodnotená ako T1. Interpretácia je závislá od skúsenosti vyšetrujúceho a kvality použitého EUS vybavenia. Presnosť v T2 štádiu je 60 – 74 %. Presnosť EUS je uspokojivá aj v T3 a T4 štádiách, ale vhodnejšia je počítačová tomografia (CT), teda vyšetrenie vhodné pre možnosť posúdiť aj vzdialenejšie štruktúry. U pokročilých tumorov, to znamená T 3 – 4, dosahuje CT vyšetrenie v oblasti T klasifikácie presnosť 88 – 9 5 %. Metódou 3D CT došlo ku zlepšeniu celkovej presnosti z 77 % na 84 %.
N klasifikácia popisuje postihnutie lymfatických uzlín. EUS je opäť najvýhodnejšie vo včasných štádiách, kde v niektorých štúdia presahuje presnosť pri N0 až 90 %. Celková presnosť je však len 64 % a klesá pri pozitívnych uzlinách. Hodnotenie vzdialených uzlín N2 nie je touto modalitou vôbec možné. Preto pri podozrení na metastázu vzdialenejších uzlín používame CT a PET. Pri N klasifikácii pomocou CT vyšetrenia bola pozorovaná závislosť presnosti od veľkosti uzlín. U uzliny menšej ako 5mm je detekčná schopnosť CT len 1 %, pri veľkosti 5 – 9mm je už 45 %, u uzlín 9 – 14mm až 70 % a pri uzlinách väčších ako 14 mm presahuje 80 %. Pre uzliny N1 je presnejšie CT, pre vzdialenejšie uzliny má väčšiu výpovednú hodnotu PET. Ak skombinujeme PET/CT staging dosiahneme lepšie výsledky než vtedy, ak sa posudzuje každou modalitou zvlášť, preto je ich kombinácia pre zlepšenie N klasifikácie vhodná. M klasifikácia vyjadruje prítomnosť vzdialených metastáz. Ako prvé vyšetrenie, ktoré nasleduje po vykonaní pozitívnej endoskopie je USG vyšetrenie pečene, ktoré podáva informáciu o metastatickom postihnutí v tejto lokalite okolo 90 %, čo je porovnateľné s inými modalitami. Pre jeho veľmi dobrú presnosť, neinvazívnosť, nulovú radiačnú záťaž a pomerne nízku cenu je veľmi cenným pomocníkom najmä v monitoringu po liečbe pacienta. Zlatým štandardom vo vyhľadávaní metastáz je počítačová tomografia. Pre lézie väčšie ako 1cm má toto vyšetrenie citlivosť až 96 %. Menšie ložiská však často unikajú. Preto k najproblematickejším patrí peritoneálny rozsev, ktorý je zväčša drobno uzlový a pomocou CT rozpoznateľný len v 20 %. Veľmi významným pomocníkom pri diagnostike vzdialených MTS je PET, ktorá dosahuje väčšiu presnosť ako CT vyšetrenie, ale jej dostupnosť v našich podmienkach je menšia, preto častejšie uprednostňujeme CT. Avšak ani PET, rovnako ako CT sa nehodí na posudzovanie peritoneálneho rozsevu. MRI patrí k veľmi citlivým a presným vyšetrovacím metódam s presnosťou pre M klasifikáciu až 86 %. Zároveň patrí medzi veľmi užitočné modality, pričom jednou z najväčších výhod tejto metódy je schopnosť rozlišovať medzi recidívou a pooperačnými zmenami, čo zohráva kľúčovú úlohu v určení ďalšieho liečebného postupu. Bohužiaľ ani MRI nie je schopná podať dostatočnú výpoveď v prípade postihnutia peritonea. Pre posudzovanie peritoneálneho rozsevu možno použiť diagnostickú laparoskopiu, ktorá patrí medzi vyšetrovacie metódy pred operáciou, ale nie je doň zaraďovaná štandardne.
Záverom možno povedať, že ak používame každú jednu metódu zvlášť, tak jej výpovedná hodnota je nižšia, ako keď dochádza ku vzájomnej podpore jednotlivých vyšetrovacích spôsobov. Je teda žiaduce, aby sme v záujme zvýšenia presnosti TMN klasifikácie pred liečbou mali dostupné pokiaľ možno najširší rozsah vyšetrovacích metód pre ich vzájomnú kombináciu.
Literatúra
1. Ashizawa, T., Aokit, T., Yamazakit, KatayanagiI, S., Shihizu, H., Koyanagi, Y.: The clinical significance of sialy Lewis antigen expression in the spread of gastric cancer. Flow cytometric DNA analysis. J Exp. Clin Cancer Res. 2003. Mar. 22(1):91 – 8
2. Baldus, S. E., Zirbes, T. K., Monig, S. P., Engel, S., Monaca, E., et al.: Histopathological subtypes and prognosis of gastric cancer are correlated with the expression of mucin-associated sialylated antigens: Sialosyl-Lewis(a), Sialosyl-Lewis(x) and sialosyl-Tn.Tumour Biol. 1998.19(6): 445 – 53
3. Chen, F., Ni, Y. C., Zheng, K. E., Ju, S. H., Sun, J., Ou, X. L., Xu, M. H., Zhang, H., Marchal, G.: Spiral CT in gastric carcinoma: comparison with barium study, fiberoptic gastroscopy and histopathology. World J Gastroenterol. 2003 Jul; 9(7):1404 – 8
4. Inamoto, K., Kouzai, K., Ueeda, T., Marukawa, T.: CT virtual endoscopy of the stomach: comparison study with gastric fiberscopy. Abdom Imaging. 2005 Jul – Aug; 30(4): 473 – 9
5. Kawa, S., Kato, M., Oguchi, H., Kobayashi, T., Furuta, S., Kanai, M.: Preparation of pancreatic cancer – associated mucin expressing CA19-9, CA50, Span-1, sialyl SSEA-1, and Dupan-2. Scand J Gastroenterol. 1991 Sep; 26(9): 981 – 92.
6. Kim, A. Y., Kim, H. J., Ha, H. K.: Gastric cancer by multidetector row CT: preoperative staging. Abdom Imaging. 2005 Jul – Aug; 30(4): 465 – 72. Review.
7. Kim, H. J., Kim, A. Y., Oh, S. T., Kim, J. S., Kim, K. W., Kim, P. N., Lee, M. G., Ha, H. K.: Gastric cancer staging at multi-detector row CT gastrography: comparison of transverse and volumetric CT scanning. Radiology. 2005 Sep; 236(3): 879 –85
8. Kim, J. H., Park, S. H., Hong, H. S., Auh, Y. H.: CT gastrography. Abdom Imaging 2005 Sep – Oct; 30(5): 509 –17
9. Kim, S. K., Kang, K. W., Lee, J. S., Kim, H. K., Chang, H. J., Choi, J. Y., Lee, J. H., Ryu, K. W., Kim, Y.W, Bae, J. M.: Assessment of lymph node metastases using (18)F-FDG PET in patients with advanced gastric cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2006 Feb; 33(2): 148 –55
10. Lim, J. S., Yun, M. J., Kim, M. J., Hyung, W. J., Park, M. S., Choi, J. Y., Kim, T. S, Lee, J. D., Noh, S. H., Kim, K. W.: CT and PET in stomach cancer: preoperative staging and monitoring of response to therapy. Radiographics. 2006 Jan-Feb; 26(1): 143 – 56
11. Májek, J.: Klinika a endoskopia prekanceróz v zalúdku. Gastroenterol. prax 2005; 4(4): 191 – 193
12. Makovník P.: Endososkopická sonografia žalúdka in Bunganič a kol. Choroby žalúdka a dvanástnika. Knižnica pre prax, 2007, s. 249
13. Makovník, P., Mlkvý, P. a kol.: Indikácie na endoskopickú ultrasonografiu hornej časti gastrointestinálneho traktu. Lek obz 53, 2004, 5, s.188 – 190
14. Shimizu, K., Ueda, Y., Yamagishi, H.: Titration of serum p53 antibodies in patients with gastric cancer: a single-institute study of 40 patients. Gastric Cancer 2005; 8(4): 214 – 9
15. Sotiropoulos, G. C., Kaiser, G. M., Lang, H., Treckmann, J., Brokalaki, E. I., Pottgen, C., Gerken, G., Paul, A., Broelsch, C. E.: Staging laparoscopy in gastric cancer. Eur J Med Res. 2005 Feb 28; 10(2): 88 – 91
16. Tsendsuren, T., Jun, S. M., Mian, X. H.: Usefulness of endoscopic ultrasonography in preoperative TNM staging of gastric cancer. World J Gastroenterol. 2006 Jan 7;12(1): 43 – 7
17. Yun, M., Lim, J. S., Noh, S. H., Hyung, W. J., Cheong, J. H., Bong, J. K., Cho, A., Lee, J. D.: Lymph node staging of gastric cancer using (18)F-FDG PET: a comparison study with CT. J Nucl Med. 2005 Oct; 46(10): 1582 – 8
18. Zhong, L., Li, L., Sun, J. H., Xu, J. R.: Preoperative diagnosis of gastric cancer using 2-D magnetic resonance imaging with 3-D reconstruction techniques. Chin J Dig Dis. 2005; 6(4): 159 – 64