Peter Makovník
Primárne diagnostická metóda gastrointestinálnej endoskopie s postupom technologického vývoja priniesla aj terapeutické možnosti. Na rozdiel od transabdominálnej chirurgie je endoskopická liečba miniinvazívna a väčšinou sa dá vykonávať ambulantne. Endoskopická liečba sa ako kuratívny výkon indikuje pri malých procesoch na sliznici. Na druhej strane však prináša aj paliatívne možnosti pri pokročilých chirurgicky už inkurabilných procesoch, kedy invazívna chirurgia je pre celkove zlý stav pacienta príliš ťažký výkon.
Kuratívne metódy
Endoskopická mukozálna resekcia
Metóda sa vyvinula z polypectómie. V žalúdku na rozdiel od kolorektálneho karcinómu nevzniká karcinóm v polype, ale ako ľahko vyvýšená alebo preliačená lézia na sliznici. Takáto lézia sa dá ťažko uchytiť do polypektomickej slučky. Mukozektómia (EMR) umožňuje odstránenie plochých lézii slučkou po vydvihnutí lézie nad okolitú úroveň. Na nadvihnutie lézie spolu so sliznicou sa používa niekoľko metód. Dvojkanálový endoskop umožňuje nadvihnutie lézie kliešťami a takto nadvihnutú sliznicu súčasne uchopiť do polypektomickej slučky. Možno použiť aj nasatie do ligačného aparátu na ezofageálne varixy a zaškrtenie gumičkou, a uúvar sa odreže polypektomickou slučkou pod gumičkou. Najviac sa používa injektáž do submukózy a vytvorený pseudopolyp sa následne odstráni polypektomickou slučkou. Na injektáž sa najčastejšie používa fyziologický roztok. Na obmedzenie krvácania niektorí autori pridávajú adrenalín. Možno použiť aj hypertonický roztok NaCl. Hyaluronát sodný je drahší variant, jeho výhoda spočíva v pomalšej rezorbcii.(1) Odstránenie vydvihnutej sliznice možno urobiť priamo slučkou alebo za pomoci nasatia sliznice do špeciálneho nástavca na distálnom konci endoskopu. V nástavci je uložená otvorená polypektomická slučka. Odstránenie lézie možno urobiť naraz alebo po častiach. Výhoda oproti deštrukčným metódam, ako je laser alebo APC je možnosť histologického vyšetrenia, a tým definitívneho stanovenia hĺbky invázie, čo je podstatné pre overenie dostatočnej radikality výkonu.(2) Hlavná kontraindikácia samotného výkonu mukozektómie popri všeobecných kontraindikáciách endoskopie je nemožnosť dostatočne nadvihnúť mukózu od submukózy. Dôvodom kontraindikácie je riziko transmurálneho poškodenia a perforácie alebo na druhej strane ponechanie bázy lézie, čo pri malígnom procese je nedostatočný výkon. Komplikácie sú krvácanie, perforácia a termické poškodenie steny GITu s peritoneálnou reakciou. Krvácanie môže byť bezprostredne pri výkone alebo sa môže vyskytnúť do 24 hodín, zriedkavo neskôr. Incidencia sa udáva 1,5 % u včasnej hemorágie a 2 % u odloženej.(3) Väčšina incidentov je riešiteľná endoskopicky, na hemostázu možno použiť injektáž s adrenalínom, klipy, APC a elektrokoagulačnú alebo termickú sondu. Perforácia sa udáva v 0,04 % – 2,1 %. Zvýšené riziko je pri nedostatočnej injektáži a nedostatočnom nadvihnutí sliznice, resp. pri nadmernej sukcii s nasatím celej hrúbky steny. Malé perforácie možno riešiť nasadením klipov, observáciou za odsávania gastrického obsahu a ATB liečby. Väčšie perforácie je nutné riešiť bezprostredným chirurgickým výkonom. Termické poškodenie steny GITu s peritoneálnou reakciou bez perforácie môže vzniknúť z elektrokoagulácie v hlbokých vrstvách zasahujúcich muscularis propriu a serózu. Prejaví sa peritoneálnymi príznakmi, bolesťou, teplotou, leukocytózou. Liečba je konzervatívna – hladovka, infúzna liečba, ATB.
Indikácie na EMR pre karcinóm žalúdka podľa Japonskej gastroenterologickej spoločnosti sú: elevovaný typ mukozálneho karcinómu do veľkosti 20 mm, preliačený typ mukozálneho karcinómu do veľkosti 10 mm, v lézii nesmie byť ulcerácia a ide o diferencovaný karcinóm. Pre benígne lézie je veľkosť daná skúsenosťami a možnosťami endoskopujúceho.
Okrem endoskopickej mukozálnej resekcie sa dnes diferencuje ako zvláštny výkon endoskopická submukozálna dissekcia (ESD). Pri tomto výkone sa používajú rôzne druhy nástrojov označované ako diatermické nože – hákovitý, typ flex, a v publikovaných prácach najčastejšie používaný diatermický nôž s izolovanou špičkou (insulated-tip diatermic knife). Technika ESD: lézia sa označí po okraji bodovými koaguláciami s diatermokoagulačnou sondou; lézia sa „podmínuje“ injektážou okolo 20 ml fyziologického roztoku s adrenalínom, do „podmínovanej“ mukózy sa urobí asi 2 mm otvor s hot biopsy kliešťami, do otvoru sa zasunie insulated-tip diatermic knife (IT-nôž) a cirkulárne sa podreže lézia, až vidieť svalové snopce muscularis propria.(4) Centrálna časť lézie je stále spojená so stenou, ďalej možno pokračovať postupnou abráziou s IT-nožom alebo možno použiť polypektomickú slučku. Hemorágia komplikuje metódu v 20 % až 40 %.(4) Veľmi dôležité je následné detailné histologické vyšetrenie a posúdenie okrajov lézie.
V literatúre je množstvo japonských prác s veľkými počtami výkonov s vynikajúcimi výsledkami, malé počty výkonov sú zo západných pracovísk zvyčajne viac pre benígne lézie. Yp na základe rozsiahlej analýzy literatúry za 20 rokov vyslovil záver, že neexistuje randomizovaná štúdia porovnávajúca efekt chirurgickej liečby a EMR u včasného karcinómu žalúdka, a že by takáto štúdia bola potrebná.(5)
Objavujú sa nové metódy kompletnej resekcie celej hrúbky steny žalúdka. Jednak ako kombinované endoskopické a laparoskopické prístupy a už aj čisto endoskopické trasmurálne resekcie flexibilnými staplermi zavedenými intraluminálne za kontroly gastroskopom.(6)
Paliatívne metódy
Ku tkanivovej deštrukcii obturujúceho inoperabilného karcinómu možno použiť argónovú plazmovú koaguláciu (APC), Nd YAG laser, fotodynamickú terapiu aj injektáž etanolu. Zvolená metóda závisí od možností pracoviska, v širšom zmysle sem možno zaradiť aj brachyterapiu v oblasti obturujúceho karcinómu kardie, keďže aplikátor brachyterapie sa zavádza endoskopicky.(7)
Ďalšie terapeutické možnosti endoskopie sú zavedenie perkutánnej endoskopickej gastrostómie, a punkcia a drenáž paragastrickej kolekcie, najčastejšie je to pseudocysta pankreasu.
Injektáž s adrenalínom, APC, diatermokaogulačnú sondu, termickú sondu a klipy možno využiť pri hemostáze krvácajúceho tumoru.
Krátkodobý – niekoľkodňový efekt na malígnu obturáciu má dilatácia, trvalý efekt môže mať pri dilatácii postoperačných striktúr. Možno použiť balónikovú dilatáciu alebo dilatáciu búžiami Savary – Gilliard. Výkon robíme v analgosedácii, môže sa robiť ako výkon ambulantný. Búžie boli pôvodne navrhnuté na použitie za RTG kontroly, ale možno ich bezpečne použiť aj bez RTG. Zavádzame ich po vodiči, ktorý sme umiestnili do stenózy pod endoskopickou kontrolou. Potom po vodiči zavádzame postupne po l až 2 mm hrubšie búžie až do 15 mm. Zavádzanie rigidných endoprotéz hrúbky 15 mm vyžadovalo dilatáciu až do 17 mm. Balóniková dilatácia cez pracovný kanál endoskopu má výhodu v endoskopickej kontrole zavedenia balónika do stenózy, eliminuje opakované zavádzanie búžií aendoskopu. Na stenózu vytvára len radiálny tlak bez pozdĺžneho tlaku. Nevýhodou je vysoká cena a malá trvanlivosť dilatačných balónikov, takisto potreba gastroskopu so širším kanálom. Niektoré menšie balóniky možno zaviesť aj cez zvyčajný 2,8 mm kanál, ale zavádzajú sa veľmi ťažko a životnosť balónika sa ešte viac skracuje. Dilatáciu pyloru môžeme robiť len balónikovou metódou, použitie búžií je nevhodné. Kontraindikáciou je nemožnosť zaviesť vodič, krvácavosť – či už po Warfarine, Heparine alebo z iných príčin – a všeobecné kontraindikácie pre hornú endoskopiu. Porovnanie s rigidnou dilatáciou búžiami nepreukázalo rozdiel v komplikáciách.(8) Možné komplikácie dilatácie sú perforácia v 0,3 % a hemorágia v 0,1 %.
Stenty
Pri obštrukcii kardie zavádzame pažerákové stenty. Rigidné stenty sú oproti samorozťažným lacné, ale majú vyšší počet komplikácií pri implantácii. Podľa našej skúsenosti 10 % perforácií, naproti tomu pri samorozťažných stentoch sme perforáciu nemali (n = 100, pažerákové stenty plus stenty kardie). Zavádzanie samorozťažných stentov je komfortnejšie aj pre pacienta aj pre endoskopistu. Preto rigidné stenty sú vo vyspelejších a bohatších krajinách opustené. Samorozťažné stenty sú nepovlečené alebo povlečené. Dnes sa väčšinou používajú povlečené, pri ktorých je menšie riziko uzáveru prerastením tumoru, i keď majú väčší sklon k migrácii. Na Slovensku sú registrované stenty od viacerých výrobcov. Stenty Polyflex sú plastikové, ostatné sú metalické. Zavádzajú sa kombinovanou endoskopicko-RTG metódou. Stenóza sa sonduje endoskopicky a potom po odstránení endoskopu sa po vodiči za RTG kontroly zavádza stent. Všetky stenty pre karcinóm kardie majú distálny koniec uložený v žalúdku a prakticky v 100 % je prítomný reflux do ezofágu. Pri použití stentov s chlopňou sa reflux zmenšuje podľa(9) na 12 %, podľa iných(10) nepomáha vôbec. Podľa našich skúseností niektorí pacienti aj bez chlopne nevnímajú reflux. Komplikácie: perforácia 0 % – 8 %, krvácanie 3 % – 10 %, migrácie 0 % – 35 %. Riziko migrácie sa zvyšuje u povlečených stentov a práve u stentov zavedených cez kardiu. Vrastanie tumoru 5 % – 50 % sa zvyšuje dĺžkou prežívania, a je vyššie u nepovlečených stentov. Asi 30 % stentov vyžaduje dodatočnú endoskopickú reintervenciu a asi u 15 % pacientov sa musí riešiť zavedením nového stentu.(11)
Obštrukcia výtokovej časti žalúdka a obštrukcia duodena pri karcinómoch žalúdka, pankreasu a duodena sa tradične rieši paliatívnou gastroenteroanastomózou, pokiaľ nie je možný resekčný výkon. Ale pacienti v zlom stave v terminálnom štádiu ochorenia majú veľké riziko komplikácií a zlé výsledky operácie. Sú to pacienti, pre ktorých je výhodné zavedenie gastroduodenálneho stentu.(12) Vývoj priniesol stenty, ktoré možno zavádzať cez pracovný kanál endoskopu za RTG kontroly. Pred samotným zavedením je potrebné zobrazenie stenózy kanylou podaným vodou rozpustným kontrastom. Výrobca pripúšťa aj možnosť len endoskopického zavedenia alebo len pod RTG kontrolou, kombinované zavádzanie však jednoznačne zvyšuje pravdepodobnosť správneho uloženia. Stent v zavádzači, ktorý je natoľko tenký, že prejde cez pracovný kanál endoskopu (10F) je nepovlečený. Ide o nepotiahnutý samorozťažný implantát s nitinolového drôtu, stena je spletená z viacerých špirál, konce sú atraumatické. Kontraindikáciou zavedenia sú enterálna ischémia, perforácia čreva, peritoneálny absces, ťažký ascites, ťažká koagulopatia, alergická reakcia na nitinol (nikel-titanová zliatina). Stent sa po zavedení rozpína ešte asi 4 dni, preto sa po implantácii ordinuje tekutá a polotekutá strava. U pankreatických karcinómov treba zvážiť zavedenie duodenobiliárneho stentu pred zavedením plyoroduodenálneho, čo však pri stenóze duodena nemusí byť možné. Zavedenie duodenobiliárneho stentu dodatočne cez oká duodenobiliárneho stentu je ťažké. Medián prežitia po zavedení stentu je 3,5 – 5 mesiacov. Zavedenie pyloroduodenálnych stentov má vysokú úspešnosť a málo komplikácií.(13, 14)
Literatúra
1. Yamamoto, H., Kawata, H., Sunada, K. et al.: Successful en-bloc resection of large superficial tumors in the stomach and colon using sodium hyaluronate and small-caliber-tip transparent hood. Endoscopy 2003; 35: s. 690 – 4
2. Májek, J.: Benígne nádory žalúdka a duodena. V Bunganič I. a kol.: Choroby žalúdka a dvanástnika v tlači, 2007, s. 85 – 89
3. Yamamoto, H., Kita, H.: Endoscopic therapy of early gastric cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005; 19: 909 – 26
4. Fujishiro, M., Yahagi, N., Nakamura, M. et al.: Successful outcomes of a novel endoscopic treatment for GI tumors: endoscopic submucosal dissection with a mixture of high-molecular-weight hyaluronic acid, glycerin and sugar. Gastrointest Endosc 2006; 63: 243 – 9
5. Yp, W., Benett, C.: Endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25; (1):CD004276
6. Kaehler, G., Grobholz, R., Langner, C. et al.: A new technique of endoscopic full-thickness resection using a flexible stapler. Endoscopy 2006; 38: 86 – 9
7. Bolješíková E., Molnárová, A.: Rádioterapia in Kaušitz, J., Altaner, Č. a spol.: Onkológia. Bratislava, Veda, 2003, 712 s.
8. Scolapio, J. S., Pasha, T. M., Gostout, C. J. et al.. A randomized prospective study comparing rigid to balloon dilators for benign esophageal strictures and rings. Gastrointest Endosc 1999; 50: 13 – 7
9. Laasch, H. U., Marriott, A., Wilbraham, L. et al.: Effectiveness of open versus antireflux stents for palliation of distal esophageal carcinoma and prevention of symptomatic gastroesophageal reflux. Radiology 2002; 225: 359 – 65
10. Homs, M. Y., Wahab, P. J., Kuipers, E. J. et al.: Esophageal stents with antireflux valve for tumors of the distal esophagus and gastric cardia: a randomized trial. Gastrointest Endosc 2004; 60: 695 – 702
11. Wang, M. Q., Sze, D. Y., Wang, Z. P. et al.: Delayed complications after esophageal stent placement for treatment of malignant esophageal obstructions and esophagorespiratory fistulas. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 465 – 74
12. Lopera, J. E., Brazzini, A., Gonzales, A. et al.: Gastroduodenal stent placement: current status. Radiographics 2004; 24:1561 – 73
13. Mosler, P., Mergener, K. D., Brandabur, J. J. et al.: Palliation of gastric outlet obstruction and proximal small bowel obstruction with self-expandable metal stents: a single center series. J Clin Gastroenterol 2005; 39:124
14. Telford, J. J., Carr-Locke, D. L., Baron, T. H. et al.: Palliation of patients with malignant gastric outlet obstruction with the enteral Wallstent: outcomes from a multicenter study. Gastrointest Endosc 2004; 6: 916 – 20