Izabela Makaiová
Možnosti funkčného zobrazenia nádorov gastrointestinálneho traktu (GIT) neuroendokrinného pôvodu metódami nukleárnej medicíny vychádza zo skutočnosti, že GIT je najväčší endokrinný orgán ľudského tela, ktorý produkuje pravdepodobne aj najväčšie množstvo tzv. tkanivových hormónov zo všetkých endokrinne aktívnych orgánov. Tieto tkanivové hormóny sú produkované viacerými orgánmi, ako sú bronchiálny strom, gastroenteropankreatický systém a urogenitálny systém. Roku 1966 Pearse zistil schopnosť buniek tohto systému vychytávať amínové prekurzory a premieňať ich na amíny.(1) Tento systém označil termínom APUD (Amine Precursore Uptake and Decarboxylation). Pretože aj niektoré žírne a exokrinné bunky majú túto schopnosť, sám Pearse neskôr navrhol nahradiť termín APUD označením „difúzny neuroendokrinný systém“ (DNES), ktorý sa však používa menej často. Účinok hormónov je sprostredkovaný ich interakciou s receptorom, zmenou priepustnosti bunkovej membrány alebo priamym účinkom na enzýmy.(2, 3)
Teda charakteristickým a najšpecifickejším účinkom je väzba hormónu na receptor. Receptorom je látka bielkovinnej povahy, ktorá je v prípade peptidových hormónov uložená na vonkajšej strane membrány cieľovej bunky, kde sa neustále syntetizuje a degraduje. Najčastejšie sú to somatostatínové receptory. Ak sa tieto receptory exprimujú na povrchu neuroendokrinných tkanív a ich nádorov v dostatočnej hustotote a je dostupný rádionuklidom označkovaný analóg somatostatínu alebo oktreotidu, možno ich zobraziť niektorou z metód nukleárnej medicíny.
Do tejto skupiny patria z nádorov gastrointestinálneho systému GEP (gastroenteropankreatické) nádory ako karcinoidy, gastrinóm, inzulinóm a gastrinóm, endokrinné pankreatické nádory, VIP-ómy (Vasoactive Intestinal Polypeptide), a z ďaľšich nádorov sú to nádory hypofýzy, bronchogenné karcinoidy, paragangliómy, feochromocytóm neuroblastóm, malobunkový karcinóm pľúc, Merkelov kožný tumor, medulárny karcinóm štítnej žľazy, somatostatinómy a rôzne ďaľšie neuroendokrinné nádory a im podobné apudómy. Podobná (i keď nie taká významná) je expresia somatostatítových receptorov aj v granulomatóznych tkanivách vrátane chronického zápalového tkaniva apod. Táto skutočnosť však môže robiť interpretačné problémy a je nutné tieto tkanivá oddiferencovať.
Filozofia zobrazenia týchto procesov alebo tkanív na receptorovej úrovni sa začala rozvíjať koncom osemdesiatych rokov, kedy sa spoluprácou holandskej a švajčiarskej pracovnej skupiny podarilo označkovať somatostatín rádioaktívnym jódom. Vzhľadom na krátky biologický polčas somatostatínu, teda rýchlemu úniku z krvi, sa pre praktické využitie nahradil analógom oktreotidom, ktorý bol označený taktiež s 123J-jódom a v neskoršom rozvoji so 111In-indiom.(4) Toto rádiofarmakum vo forme pentreotidu značeného rádioaktívnym indiom sa využíva najčastejšie na rutinnú scintigrafickú (gamagrafickú) receptorovú diagnostiku neuroendokrinných nádorov.
Ukázalo sa, že týmto rádiofarmakom je možné zobraziť primárne a metastatické nádory gastrointestinálneho traktu exprimujúce somatostatínové receptory.
Značkovaný oktreotid sa distribuuje úmerne fyziologickej hustote somatostatínových receptorov, teda vyšší stupeň hromadenia rádiofarmaka je v obličkách, pečeni a slezine a v menšej miere fyziologické hromadenie v štítnej žľaze a v hypofýze. Neštandardne sa zobrazuje žlčník (zobrazí sa aj zápalový proces v ňom) a črevá (aktivita sa mení v ďaľšie dni snímania vďaka vylučovaniu rádiofarmaka z pečene a žlčových ciest a peristaltike). Zobrazuje sa tiež aktivita vylúčeného moču v močovom mechúre.
Gamagrafické (scintigrafické) vyšetrenie sa vykonáva o 4, 24 a ak treba o 48 hodín po vnútrožilnej aplikácii rádiofarmaka. Vykonáva sa statické planárne snímanie, celotelové zobrazenie a tomografické zobrazenie vybraných častí tela (SPECT – single photon emission tomography). (8) Pacient nemusí byť zvlášť pripravovaný, avšak hodnotiaci lekár musí mať k dispozícii všetky informácie o pacientovi (napr. liečba somatostatínom, operačné výkony v nedávnej minulosti, zápaly apod.) Ak bol pacient liečený somatostatínom, znižuje sa fyziologické hromadenie v pečeni a najmä v slezine a samozrejme aj v nádore. Na túto skutočnosť musíme myslieť aj pri monitorovaní nádorov v priebehu liečby somatostatínom. Liečbu somatostatínom (alebo jeho analógov) je nutné vynechať najmenej 1 týždeň, ideálne je 2 týždne pred vyšetrením.
Na druhej strane je pravdepodobné, že liečba somatostatínom (alebo jeho analógmi) bude účinná úmerne hustote zobrazených somatostatínoých receptorov. Z toho vyplýva, že gamagrafické vyšetrenie so značkovaným oktreotidom je možné využiť na predpovedanie účinku liečby somatostatínom alebo jeho analógmi. (6, 7)
Možno zhrnúť, že receptorová diagnostika neuroendokrinných nádorov gastrointerstinálneho traktu vrátane tenkého čreva je využiteľná v diferenciálnej diagnostike na dôkaz prítomnosti predpokladaného nádoru, polytopnosti, pri posúdení rozsahu ochorenia (staging, restaging), predpovedaní účinku liečby somatostatínom a pri monitorovaní účinku liečby. Tieto nádory podobne, ako je známe o iných neuroendokrinných nádoroch, patria medzi nádory s nižším malígnym potenciálom. Je predpoklad, že pokiaľ majú tieto nádory hustú receptorovú sieť a budú výrazne zobrazovať pri receptorovej diagnostike, budú mať s vysokou pravdepodobnosťou nízku mieru glukózového metabolizmu, čo by malo potvrdzovať nízky grading a tým nízku viabilitu. Teda: kombinácia týchto dvoch vyšetrení (111In-oktreotid a PET/18FDG) má aj prognostický význam.(5, 9) Tento predpoklad však platí aj naopak, pri nízkej diferenciácii neuroendokrinného nádoru je metabolizácia18FDG vysokej miery, ale pri receptorovej diagnostike sa zobrazuje nízky stupeň hromadenia značkovaného oktreotidu alebo sa nehromadí vôbec. (10, 11)
Asi polovica nádorov neuroendokrinného pôvodu obsahuje aj bunky s chromafinnými vesiklami obsahujúcimi noradrenalín. Túto vlastnosť je možné dokumentovať zobrazením látkou podobnou noradrenalínu predstavujúcou derivát quanetidínu značkovaný rádionuklidom jódu, ktorý sa ako 123J-MIBG alebo 131J-MIBG (metajodobenzylguanidín) využíva na zobrazenie niektorých neuroendokrinných nádorov.
Toto vyšetrenie sa využíva však aj pri iných ako gastrointestinálnych neuroendokrinných nádoroch (malígny feochromocytóm, paraganglióm, medulárny karcinóm štítnej žľazy, MEN 2). Pri metastatickom karcinoide (v ktorom sa hromadí asi v 50 %) sa využíva táto diagnostika pred rozhodovaním o možnosti ich metabolickej rádionuklidovej liečby s 131J-MIBG, pretože len tie nádory sú vhodné na metabolickú liečbu, v ktorých je dostatočné metabolizovanie tohto rádiofarmaka. Do budúcnosti je perspektívna aj radionuklidová liečba neuroendokrinných nádorov analógmi somatostatínu značkovanými beta žiaričmi.
Literatúra
1. Ďuriš, I., Payer, J., Huorka, M.: Gastrointestinálne hormóny v klinickej praxi, Slovak Academic Press, 1995, 128 strán
2. Kreze, A., Langer, P., Klimeš, I., Lichardus, B: Praktická endokrinológia, Slovak Akademic Press, Bratislava, 1993, 548 strán
3. Schreiber, V.: Patofysiologie žláz s vnitřní sekrecí, Avicenum, Praha, 1979, 396 strán
4. Ďuriš,I., Hulín, Bernadič: Princípy internej medicíny, In: Makaiová, I.: Princípy metód nukleárnej medicíny, SAP – Slovak Academic Press, 2001: 465 – 497
5. Makaiová, I.: Klinické indikácie pozitrónovej emisnej tomografie (PET) s 18FDG (fluorodeoxyglukózou) v nádorovej diagnostike, Acta chemo-therapeutica, vol.12, č.5, 2003: 41 – 47
6. Kaušitz, J., Altaner, Č.: Onkológia (monografia), In: Makaiová, I.: Diagnostika a liečba metódami nukleárnej medicíny, VEDA, 2003, s. 175 – 191
7. Bunganič a spol.: Choroby tenkého čreva, In: Makaiová, I.: Radionuklidové vyšetrenia tenkého čreva (s. 70 – 76), Olympus SK, 2005, Privatpress Prešov, 193 strán
8. Kováčová, S., Ďurkovský, A., Veselý, J., Makaiová, I., Lehotská, V.: Banki, P., Povinec, P.: Princípy funkčno-anatomickej fúzie tomografických obrazov, Slovenská Rádiológia, roč.12, č.1, 2005: 20 – 22
9. Makaiová, I.: Miesto a prínos PET v onkologickej diagnostike, Onkologia č. 1, 2006: 29 – 32
10. Makaiová, I.: Zamyslenie sa nad prínosom zobrazovacích metód nukleárnej medicíny v diagnostike neuroendokrinných nádorov, Onkologia, č. 3, 2006:147
11. Makaiová, I.: Zobrazovacie metódy nukleárnej medicíny v diagnostike t nádorov tenkého čreva, Gastroenterológia pre prax, ročník 5, č. 3, 2006: 160 – 163