Juraj Májek
Úvod
Endoskopická paliatívna liečba pokročilého kolorektálneho karcinómu je indikovaná v prípade, že chirurgická liečba nie je možná, riziko s ňou spojené je veľmi vysoké, alebo ak pacient z rôznych dôvodov chirurgickú liečbu odmieta. Pomerne vysoká morbidita a mortalita paliatívnej chirurgie robí z endoskopickej paliatívnej liečby zaujímavú alternatívu, ktorá môže byť rovnako efektívna, ale s nižším počtom komplikácii. Pri endoskopickej liečbe pokročilého karcinómu rekta sa využívajú ablačné techniky, stentovanie a dilatačné techniky.1
1. Ablatívne metódy (redukcia tumoru)
Z ablačných techník je najefektívnejšia a najčastejšie používaná laserová liečba. Využívajú sa aj iné ablačné metódy, pričom spomenúť treba najmä argón-plazma koaguláciu (APC) a fotodynamickú liečbu (PDT).
1.1. Nd-YAG laser
Najvýznamnejšou modalitou endoskopickej paliatívnej liečby kolorektálneho karcinómu je v súčasnosti laserová liečba. Termín LASER je akronym anglického označenia „Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation“. Prvý pracujúci laser skonštruoval Američan Theodor H. Maiman v roku 1960.2 Laserové žiarenie je monochromatické, koherentné a vysoko polarizované. Inými slovami, všetky fotóny laserového lúča majú rovnakú vlnovú dĺžku a fázu, a šíria sa paralelne rovnakým smerom. Vlnová dĺžka laserového žiarenia závisí od média použitého v laserovom prístroji.
V medicíne používané laserové prístroje majú rôzne médium, plynné (CO2, argón) i pevné (Nd: YAG). Od typu použitého prístroja závisí, či pri interakcii žiarenia s tkanivom vznikne efekt fotochemický, fototermický alebo fotoionizačný. Fotochemický efekt sa využíva pri fotodynamickej liečbe (pozri nižšie) a fotoionizačný efekt, napr. pri litotripsii žlčových kameňov. V paliatívnej liečbe kolorektálneho karcinómu sa využíva tepelný efekt laserového žiarenia.
Najpoužívanejším a najúčinnejším laserom v gastroenterologickej endoskopii je Nd:YAG laser (obr. 1). Ako médium obsahuje pevný kryštál zložený z ytria, alumínia a granátu, pričom 1 % ytriových atómov je nahradených neodymiovými iónmi. V tomto médiu vzniká laserový lúč s vlnovou dĺžku 1 064 nm, ktorý možno prenášať flexibilným vláknom. Práve objav flexibilného kremíkového svetlovodného vlákna umožnil využiť Nd:YAG laser v endoskopii zažívacieho traktu. Prvý úspešný prenos Nd:YAG laserového žiarenia flexibilným vláknom uskutočnila v roku 1973 mníchovská skupina na čele s Nathom.3 Keďže vlnová dĺžka Nd:YAG-laserového lúča je pre ľudské oko neviditeľná, používa sa ako navádzací lúč hélium-neónový laser červenej farby. Laserom možno pracovať kontaktným i nekontaktným spôsobom. V prvom prípade je laser zakončený špeciálnym, zafírovým hrotom. V druhom prípade je vlákno zakončené kovovou tryskou, ktorá usmerňuje čistiace a chladiace médium. Médium prúdi medzi teflónovým obalom a kremíkovým vláknom, pričom najčastejšie sa používa CO2. Práve CO2 môže byť príčinou bolestivej reakcie pacienta počas laserovej liečby. Hĺbka a charakter termického efektu laserového lúča v tkanive závisí od výkonu lasera, doby jeho pôsobenia a vzdialenosti medzi koncom vlákna a tkanivom. Výkon väčšiny prístrojov sa pohybuje od 1 – 100 W, dĺžka časového impulzu je ľubovoľne nastaviteľná, vzdialenosť medzi vláknom a tkanivom určí terapeut. Uvedenou kombináciou dosahujeme požadovanú hĺbku efektu, od desatín milimetra až po niekoľko milimetrov (5 – 10 mm). Ak v tkanive vznikne teplota do 60o C, sú zmeny väčšinou reverzibilné. Pri teplote od 60 do 90o C dochádza k denaturácii bielkovín, čo sa prejaví bielou koagulačnou nekrózou. Pri zohriatí pod 100o C vzniká desikácia tkaniva, ktoré nadobúda zošúverenú podobu. Tento efekt sa využíva pri hemostáze. Pri teplote nad 100oC dochádza ku karbonizácii tkaniva, čo sa prejaví jeho sčernením. Ak teplota stúpne nad 250 až 300o C, tkanivo sa odparí, a vtedy hovoríme o vaporizácii tkaniva. Prejaví sa to mikrozábleskami a dymom (obr. 2). Tento efekt využívame najmä pri rekanalizačných výkonoch. Pri laserovej liečbe je optimálne použiť endoskop so širokým kanálom, alebo dvojkanálový prístroj so silnou vodnou tryskou. To umožňuje zachovať prehľad v operačnom poli. Vzhľadom na teplo vznikajúce pri laserovaní je vhodné, aby bol endoskop zakončený teplovzdornou keramickou koncovkou. V súčasnosti hlavnou indikáciou laserterapie je paliatívna liečba nádorov. V prípade kolorektálneho karcinómu tým rozumieme rekanalizáciu malígnej stenózy, redukciu nádorovej masy a zastavenie krvácania.4 Na túto liečbu sú najvhodnejšie exofytické tumory rastúce do lumenu rekta. Najčastejšie sa používa výkon 70 – 100 W a impulz bez časového obmedzenia. Vzdialenosť vlákna od tumoru býva 5 mm. Ideálne je začať liečbu z proximálneho okraja tumoru. Ak to nie je možné, začína sa laserovať distálny okraj. Vo väčšine prípadov sa v jednom sedení nepodarí vytvoriť dostatočne široké lumen. Výkon sa musí niekoľkokrát opakovať, najlepšie po odlúčení nekróz, cca každý druhý až tretí deň. Kontraindikáciou je prítomnosť fistuly. Zvýšené riziko vzniká pri liečbe tumorov dlhších ako 7 cm, pri kompletnej obštrukcii a po predchádzajúcej rádioterapii.5 Úspešnosť liečby je pomerne vysoká. Včasná úspešnosť metódy sa pohybuje okolo 90 %, dlhodobá úspešnosť liečby je nižšia, okolo 75 %.6 Liečbu je nutné opakovať v 2 – 4 mesačných intervaloch, pretože rezíduum nádoru stále dorastá. Komplikácie laserovej liečby nie sú časté. Môže vzniknúť perforácia, fistula, absces, krvácanie. Morbidita výkonu sa udáva 5 – 6 %, mortalita okolo 2 %.7 Záverom možno konštatovať, že laser je efektívnou paliatívnou liečbou exofytických tumorov rekta, pričom efekt paliácie cirkulárnych a infiltratívnych tumorov je výrazne nižší. Účinok laserovej liečby výrazne zvyšuje následná brachyterapia.8 Najväčšou nevýhodou je vysoká cena laserového prístroja.
1.2. Argón-plazma koagulácia
APC sa začala používať v chirurgii a po zostrojení flexibilných teflónových prenosových katétrov od roku 1991 aj v endoskopii tráviaceho traktu.9 Pri argón plazma koagulácii dochádza pôsobením vysokofrekvenčného monopolárneho prúdu na cieľové tkanivo ku elektrokoagulácii. Ide o nekontaktnú metódu, pri ktorej sa prenos elektrónov z monopolárnej wolfrámovej elektródy na cieľové tkanivo uskutočňuje cez ionizovaný argónový plyn, tzv. argónovú plazmu. Hĺbka koagulácie závisí od výkonu generátora (0 – 155 W), prietokového plynu (0,5 – 1 l), dĺžky impulzu (0,5 – 2 s) a vzdialenosti sondy od cieľového tkaniva (2 – 8 mm). Po vzniku koagulácie sa z tkaniva odparuje voda, čím vzniká zóna desikácie. Táto zóna stráca elektrickú vodivosť, vďaka čomu je hĺbka koagulačnej nekrózy povrchová a nedochádza ku karbonizácii tkaniva. Pri prolongovanom pôsobení elektrickej energie na cieľové tkanivo však môže dôjsť ku karbonizácii, vaporizácii i k hlbokému poškodeniu tkaniva. APC sa používa na hemostázu a abláciu tkaniva. Ak je cieľom ablácia tkaniva, odporúča sa použiť energiu 70 až 90 W, prietok argónu 1 l/min, dĺžku impulzu à 2 s a vzdialenosť sondy od tkaniva 6 – 8 mm. Pri dotyku APC sondy s tkanivom pôsobí táto ako kontaktná monopolárna sonda, ktorá môže spôsobiť hlbšie poškodenie tkaniva a únik plynu do submukózy, prípadne aj mimo lúmen. Uvedená komplikácia nebýva vážna, môže však byť dôvodom na prerušenie výkonu.10 Keďže sa pracuje s plynom, je najvhodnejšie použiť dvojkanálový prístroj alebo prístroj so širokým kanálom. Indikácie a kontraindikácie sú rovnaké ako pri laserovej liečbe. Z komplikácií sa uvádza distenzia čreva plynom spojená s bolesťou, pocit pálenia počas výkonu, pneumatóza črevnej steny, pneumoperitoneum, ulcerácie, striktúry, krvácanie, perforácia i smrť. Komplikácie sa pohybujú od 0 do 24 %.11 Aj keď neexistujú porovnávacie štúdie, všeobecne sa akceptuje, že v rekanalizačnej liečbe malígnych tumorov je Nd:YAG laser efektívnejší ako APC. Výhodou APC systému je jeho cena.
1.3. Fotodynamická liečba
PDT je založená na cytotoxickom efekte senzitivizovaného tumorózneho tkaniva osvetleného svetlom príslušnej vlnovej dĺžky. Indikáciami fotodynamickej liečby sú najmä tumory menších rozmerov a kombinovaná liečba s polypektómiou, resp. Nd:YAG laserom. Ako senzitivizujúca látka sa najčastejšie používa Photofrin, mesotetrahydroxyphenylchlorin (m-THPc), Phtalocyanin a 5-aminolevulinová kyselina (ALA), ktorá sa in vivo mení na aktívny derivát protoporphyrin IX. Ako zdroj osvetlenia sa používajú laserové prístroje s vlnovou dĺžkou 628 nm pre ALA a Photofrin, a 650 nm pre mTHPc. Keďže laserové prístroje sú pomerne drahé, hľadajú sa aj lacnejšie zdroje žiarenia s danou vlnovou dĺžkou. Ak sa použije m-THPc a Photofrin, dosiahne sa nekróza hlboká 10 až 12 mm. Nevýhodou týchto senzitizátorov je kumulačný efekt a vznik výraznej kožnej senzitivity. Podanie PDT a ALA možno opakovať, kožná senzitivita je minimálna. Nevýhodou je však len povrchový efekt od 2 do 3 mm. Tento efekt je možné zvýšiť frakcionáciou liečby, pridaním chelátov železa, resp. esterifikovaných zlúčenín ALA.12 Sú potrebné ďalšie klinické štúdie, ktoré by presnejšie určili možnosti tejto metodiky pri liečbe pokročilých neoplázií konečníka a hrubého čreva.
2. Stentovanie
Stentovanie je pomerne nová metóda endoskopickej paliatívnej liečby pokročilého inoperabilného stenotizujúceho karcinómu kolorekta. Používajú sa výlučne samorozťažné metalické stenty (self-expanding metal stent – SEMS). Na rozdiel od pažeráka sa v prípade kolorekta pre riziko migrácie používajú väčšinou nepovlečené stenty. Povlečené stenty sa používajú pri uzavieraní rektovaginálnych a rektovezikálnych fistúl spojených s rektálnou obštrukciou.13 Stenty, ktoré sa používajú v rekte a kolone musia byť flexibilné. Takéto stenty sú schopné vytvoriť 180 stupňový ohyb a pritom si zachovať pôvodný priemer lumenu. Táto vlastnosť je potrebná pre existenciu ostrých ohybov v rektosigme a sigme (obr. 3). Existujú rôzne typy metalických stentov od rôznych výrobcov. Podmienkou ich zavedenia je možnosť zaviesť zavádzací systém protézy. Vzdialenosť distálneho okraja stenózy od vnútorného okraja chirurgického análneho kanála by mala byť aspoň 2 cm. Niektoré stenty je možné zavádzať cez pracovný kanál endoskopu. Úspešnosť zavedenia stentov rôznych typov je vysoká, 94 až 97 %. Avšak dlhodobá funkčnosť stentu pretrváva len u 53 – 78 % pacientov.14, 15 Podľa niektorých pozorovaní sa 18 až 30 % pacientov so zavedeným stentom musí nakoniec podrobiť chirurgickému výkonu s vyvedením kolostómie.15, 16 Percento komplikácií spojených s výkonom je pomerne vysoké, 22 – 35 %.14, 15 Najčastejšie ide o migráciu stentu, jeho prerastanie malígnym tkanivom, perforáciu čreva a krvácanie. Prerastanie možno riešiť abláciou tkaniva pomocou lasera alebo APC. Pri postihnutí prednej steny rekta je pomerne vysoké riziko perforácie do močového mechúra. Mortalita spojená s výkonom sa pohybuje okolo 3 %.14 Aj keď výsledky paliatívnej liečby kolorektálneho karcinómu pomocou stentov nie sú jednoznačné, postupne sa stávajú pevnou súčasťou endoskopickej paliatívnej liečby pokročilého kolorektálneho karcinómu. Sú však potrebné rozsiahlejšie štúdie, ktoré by jednoznačnejšie zhodnotili prínos uvedenej liečby.
3. Dilatácia
Dilatačné techniky sa pre krátkodobý efekt využívajú menej a slúžia najmä na rozšírenie stenóz pred zavedením stentu alebo na dilatáciu pooperačných stenóz. Použiť možno balónikové dilatátory aj plastikové búžie.
Záver
Dnes je k dispozícii už viacero možností endoskopickej paliatívnej liečby pokročilého kolorektálneho karcinómu. Uvedené možnosti sú však cenovo i technicky pomerne náročné. Pritom počet pacientov indikovaných na túto liečbu nie je vysoký. Je to tak najmä vďaka pokrokom v chirurgii. Túto skutočnosť potvrdzuje aj fakt, že ojedinelé správy o paliatívnej endoskopickej liečbe kolorektálneho karcinómu vo svetovej literatúre sa s výnimkou Nd:YAG lasera týkajú len malých, experimentálnych skupín pacientov. Preto by bolo vhodné, aby sa uvedené výkony centralizovali.
Literatúra
1. Makovník, P.: Kolorektálny karcinóm. In: Kaušitz, J., Altaner, Č.: Onkológia. Bratislava, Veda, 2003, s. 712
2. Maiman, T. H.: Stimulated optical radiation in ruby. Nature 1960; 187: 493 – 494
3. Nath, G., Gorish, W., Kiefhaber, P.: First laser endoscopy via a fibreoptic transmission system. Endoscopy 1973; 5(5): 208 – 213
4. Aabakken, L., Osnes, M., Rosseland, A. R., Kunda, R. (Eds): Gastrointestinálna endoskopia. Praha, Maxdorf 1999
5. Mlkvý, P., Vráblik, V., Makovník, P., Májek, J., Slezák, P., Kollár T.: Palliation for rectosigmoideal cancer with Nd: YAG laser – Slovakian 15 years experience. GUT 2003; 52: supplement No VI, A142
6. Gevers, A. M., Macken, E., Hiele, M., Rutgeerts, P.: Endoscopic laser therapy for palliation of patients with distal colorectal carcinoma: analysis of factors influencing long- term outcome. Gastrointest Endosc 2000; 51(5): 580 – 585
7. Dítě, P. a kol.: Základy digestivní endoskopie, Praha, Grada Publishing 1999
8. Mischinger, H. J., Hauser, H., Cerwenka, H., Stucklschweiger, G., Geyer, E., Schweiger, W., Rosanelli, G., Kohek, P. H., Werkgartner, G., Hackl, A.: Endocavitary Ir-192 radiation and laser treatment for palliation of obstructive rectal cancer. Eur J Surg Oncol 1997; 23(5): 428 – 431
9. Farin, G., Grund, K. E.: Technology of argon plasma coagulation with particular regard to endoscopic applications. Endoscop Surg Allied Technol 1994; 2(1): 71 – 77
10. Wahab, P. J., Mulder, C. J., den Hartog, G., Thies, J. E.: Argon plasma coagulation in flexible gastrointestinal endoscopy: pilot experiences. Endoscopy 1997; 29(3): 196 – 198
11. Ginsberg, G. G. et al.: The argon plasma coagulator – technology status evaluation report. Gastrointest Endosc 2002; 55(7): 807 – 810
12. Makovník, P., Mlkvý, P., Májek, J., Slezák, P., Kollár, T.: Laserová a fotodynamická liečba kolorektálneho karcinómu (abstrakt). Gastroenterol prax 2002; 1(1): 60
13. Baron, T. H.: Indications and results of endoscopic reptal stenting. J Gastrointest Surg. 2004; 8 (3): 266 – 9
14. Spinelli, P., Mancini, A.: Use of self-expanding metal stents for palliation of rectosigmoid cancer. Gastrointest Endosc 2001; 53(2): 203 – 206
15. Ben Soussan, E., Savoye, G., Hochain. P., Antonietti, M., Herve, S., Forestier, F., Michel, P., Lerebours, E., Ducrotte, P.: Expandable metal stents in palliative treatment of malignant colorectal stricture. A report of 17 consecutive patients. Gastroenterol Clin Biol. 2001; 25(5): 463 – 467
16. Hunerbein, M., Krause M, Moesta, K. T., Rau, B., Schla, B. M.: Palliation of malignant reptal obstruction with self-expanding metal stent. Surgery 2005; 137(1): 42 – 7