Ivan Sedlák
Uvedenie transanálnej endoskopickej mikrochirurgie (TEM) do klinickej praxe v roku 1983 bolo prirodzenou reakciou na zvyšujúci sa výskyt nádorových ochorení konečníka v posledných dvoch dekádach pred uvedeným rokom, a neuspokojivé výsledky tradičných lokálnych prístupov v liečbe nádorových lézií konečníka. Základom TEM je spojenie endoskopie a chirurgickej techniky s použitím špeciálneho inštrumentária. TEM nemení všeobecne platné indikačné kritériá pre operačnú lokálnu liečbu, ale svojimi technickými možnosťami sprístupnila kuratívne aj paliatívne excízie nádorov konečníka väčšiemu počtu pacientov. Praktické skúsenosti a poznatky s endoskopickou mikrochirurgiou potvrdzujú, že TEM sa vyznačuje nízkym percentom komplikácií, onkologickou kurabilitou, žiadnymi peroperačnými krvnými stratami, žiadnym rizikom močových a sexuálnych dysfunkcií, efektivitou, bezpečnosťou a minimálnou záťažou pre pacienta. TEM nahradila klasické chirurgické lokálne prístupy (zadný, transsfinkterický, transvaginálny) a spolu s priamym transanálnym prístupom s použitím retraktorov zostala dominantnou v hierarchii lokálnej chirurgickej liečbe ako benígnych tak malígnych nádorov konečníka. Potvrdila sa identická onkologická radikalita TEM techniky pre liečbu skorých štádií karcinómu (T1, NO) v porovnaní s otvorenou chirurgiou, ale s výrazným profitom pre pacienta pre nižšiu pooperačnú morbiditu. Na základe publikovaných výsledkov v poslednej dekáde sa rozširujú indikačné možnosti pre lokálny prístup v súvislosti s kombinovanou neoadjuvantnou liečbou u T2 karcinómov. Lokálna liečba technikou TEM reprezentuje plnohodnotné riešenie pre benígne nádory konečníka a selektované karcinómy v distálnom (do 2 cm od linea dentata) a strednom konečníku, keďže TEM pri onkologickej radikalite zachováva aj organickú a funkčnú integritu análneho sfinktera. Vo vybraných prípadoch nahrádza amputáciu konečníka, z čoho profitujú predovšetkým starší pacienti. Významné je aj postavenie TEM v zmysle lokálnej excízie tumoru v prípade predoperačných diskrepancií s následným definitívnym určením štádia ochorenia.
Možnosti a taktika lokálnej chirurgickej liečby nádorov konečníka závisí od topografického uloženia v rektálnej dutine, klinického štádia (stagingu), histopatologickej klasifikácie (gradingu), technického vybavenia a skúsenosti pracoviska a komorbidity pacienta.
Prvým základným kameňom pre lokálnu liečbu je topografická diagnostika, ktorá sa opiera o digitálne a endoskopické vyšetrenie rigídnym rektoskopom s odberom viacnásobných vzoriek na histologizáciu. Vizualizáciou pri rektoskopii definujeme veľkosť a polohu nádoru v rektálnej dutine, makroskopický vzhľad a topografické pomery lézie vzhľadom ku rektálnym plikám, sfinkterovej oblasti s linea dentata a anokutánnemu prechodu. Pre TEM je nevyhnutná presná lokalizácia a vizualizácia proximálneho a distálneho okraja tumoru. Toto determinuje následnú polohu pacienta na operačnom stole a rozhoduje o možnosti realizovať TEM. Endoskopická mikrochirurgia rozširuje indikačné možnosti v zmysle prístupnosti k proximálnejšie uloženým benígnym nádorom až do vzdialenosti 18 – 20 cm od análneho okraja. V prípade karcinómu zostáva topografický limit extraperitoneálne uloženie tumoru; do vzdialenosti cca 10 cm na prednej stene, 12 cm na bočných stenách a do 15 cm na zadnej stene. Nádor prístupný pre rigídny rektoskop je prístupný aj pre TEM. V prípade lokalizácie nádoru na prednej stene konečníka je nevyhnutné vyšetrenie pacienta v genupektorálnej polohe. Imitujeme tým polohu pacienta na operačnom stole a dostupnosť pre operačný rektoskop.
Druhým základom pre lokálnu chirurgickú liečbu je onkologický status nádoru. Pre lokálnu liečbu je nevyhnutné predoperačné zaklasifikovanie malígnych nádorov z hľadiska pT a pN štádia (penetrácia do hĺbky steny, postihnutie perirektálnych lymfatických uzlín).
Význam gradingu spočíva v definovaní stupňa dysplázie u benígnych lézií a stupňa diferenciácie u karcinómu na základe predoperačnej biopsie. Stupeň diferenciácie (nízkorizikový karcinóm G1-2, vysokorizikový karcinóm G3-4) určuje aj mieru rizika metastázovania primárneho karcinómu do lymfatických uzlín a spolu so stagingom (T štádium) je onkologickým limitom pre radikalitu lokálnej liečby karcinómu konečníka.
Indikačné skupiny pre lokálnu chirurgickú liečbu TEM technikou predstavujú: benígne lézie konečníka do vzdialenosti 18 – 20 cm, skoré štádia nízkorizikového karcinómu bez lymfadenopatie (T1, T2, G1-2, N0, M0) veľkosti do 3 – 4 cm, lokalizovaného v extraperitoneálnej časti konečníka, bez prítomnosti mucínovej zložky a vaskulárnej invázie. Ako paliatívny výkon je možná lokálna liečba vyšších štádií karcinómu u rizikových polymorbidných pacientov, odmietajúcich anus preter naturalis alebo v pokročilom štádiu ochorenia.
Kontraindikácie sú všeobecné pre celkovú, resp. zvodovú anestéziu a lokálne pre TEM: extraperitoneálne uložený karcinóm, stenóza anu, ktorá bráni zasunutiu rektoskopu do rektálnej dutiny, rozsiahla benígna cirkulárna lézia a nádor väčší ako 8 cm, kedy je po excízii tumoru problematické vykonať sutúru defektu steny konečníka z dôvodu limitovanej pohyblivosti steny. Kontraindikáciou sú aj deformácie v oblasti konečníka a nemožnosť polohovať pacienta na operačnom stole z pridruženej závažnej komorbidity (najmä poloha na bruchu) alebo z habituálnych dôvodov (obmedzená hybnosť v bedrovom kĺbe).
Technické vybavenie TEM predstavuje súprava operačného rektoskopu, ktorý sa skladá zo 40 mm širokého tubusu, vstupných otvorov na pracovnej hlavici pre špeciálne tvarované inštrumentárium a optický stereoskopický systém umožňujúci niekoľkonásobne zväčšený obraz a priamy pohľad chirurga. Prehľadnosť operačného poľa je zabezpečená plynovou dilatáciou a kontinuálnym monitoringom tlaku CO2 v konečníku. Možnosť pripojenia videokamery a monitoru objektivizuje celý operačný proces.
Základným zákrokom TEM je mukosektómia, pri ktorej odstránime nádor s lemom zdravej mukózy a príslušnej submukózy a defekt ponechávame otvorený. Najčastejším zákrokom je resekcia celej hrúbky steny (full thicknes technique) s odstránením všetkých vrstiev steny vrátane malej časti perirektálneho tukového tkaniva. Pre karcinóm zadnej steny je určená en block resekcia
periproktálneho tkaniva, ktorá zasahuje až ku presakrálnej fascii a odstraňujeme pri nej periproktálne tkanivo a prípadné lymfatické uzliny. Najrozsiahlejšou a mimoriadne náročnou je kompletná segmentálna resekcia rekta, pri ktorej cirkulárne resekujeme kompletný segment v dĺžke do 8 cm s následnou end to end anastomózou. Tento výkon je ojedinelý, vyžaduje skúsenosti a je rezervovaný pre cirkulárne benígne lézie v extraperitoneálnej časti konečníka.
Lokálne komplikácie súvisiace s TEM môžeme rozdeliť na peroperačné a pooperačné.
K peroperačným komplikáciám patrí silné krvácanie, otvorenie dutiny brušnej (ošetrenie nevyžaduje konverziu) a možné technické poruchy zo zlyhania prístrojov. Pooperačné komplikácie môžu byť celkové (vyskytujú sa zriedkavo a sú zhodné z bežnými pooperačnými komplikáciami) a lokálne, medzi ktoré patria: subfebrilný stav, zápalové komplikácie, dehiscencia sutúry, neskoré krvácanie a stenóza. Dočasné poruchy močovej kontinencie môžu byť vyvolané mechanickou traumou z útlaku rektoskopu na uretru. Veľmi zriedkavú, ale vážnu komplikáciu predstavujú pooperačné rektovaginálne fistuly a poranenie análneho sfinktera vyžadujúce chirurgickú intervenciu.
Dlhodobé výsledky potvrdili nízke percento komplikácií pri TEM technike. Prakticky nulová mortalita (0,5 %), výskyt perforácií do dutiny brušnej do10 percent, rektovaginálne fistuly do1 percenta a pooperačné krvácanie do 3 percent. Výskyt recidív u benígnych nádorov pri TEM sa udáva do 2 % v dlhodobom sledovaní. Výskyt recidív u karcinómov je závislý od štádia. Pri T1 karcinóme sa udávajú recidívy v 3 – 11 percentách a pri T2 karcinómoch od 5 do 46 %. Významne nižšie percento lokálnych recidív sa vyskytuje pri T2 karcinóme a kombinácii lokálnej liečby a neo(adjuvantnej) dlhodobej rádioterapie (Americká multicentrická štúdia).
TEM je jedna z modalít chirurgickej liečby, ktorá zaujala pevné miesto a predstavuje efektívnu a bezpečnú modernú chirurgickú metódu s minimálnou záťažou a bolestivosťou pre pacienta, s krátkou pooperačnou hospitalizáciou, s akceptovaným kurabilným výsledkom pre selektované tumory, s minimálnym výskytom komplikácií. Poskytuje kvalitný život so zachovaním organickej a funkčnej integrity konečníka. Diagnostický potenciál TEM spočíva v en bloc excízii lézie, histopatologickej klasifikácii a stanovení ďaľšieho terapeutického postupu. Zdokonalenie predoperačnej diagnostiky zníži indikačné diskrepancie a onkologické limity. Zavedením štandardov a randomizovaných štúdii sa upresní miesto TEM v systéme liečby nádorov konečníka.
Literatúra
1. Banerjee, A. K., Jehle, E. C., Shorthouse, A. J., Buess, G.: Local excision of rectal tumours. Br J Surg 82 1995 č.9 s: 1165 – 1173
2. Buess, G., Mentges, B., Manncke, K., Starlinger, M., Becker, H. D.: Technique and results of trasanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer. Am J Surg 163 1992 č.1 s: 63 – 70
3. Dafnis, G., Pahlman, L., Raab, Y., Gustafsson, U. M.: Graf W. Transanal endoscopic microsurgery: clinical and functional results. Colorectal Dis 6 2004 č.5 s: 336 – 342
4. Fortunato, L., Ahmad, N. R., Yeung, R. S. et al.: Long-term follow-up of local excision and radiation therapy for invasive rectal cancer. Dis Colon Rectum 38 1995 č.11 s: 1193 – 1199
5. Heintz, A., Morschel, M., Junginger, Th.: Rektumkarzinom-optimierung der Therapie durch lokale exzision. Zentralb Chir 124 1999 č.5, s: 436 – 440
6. Kreis, M. E., Jehle, E. C., Haug, V.: Functional results after transanal endoscopic microsurgery. Dis Colon Rectum 39 1996 č.10, s: 1116 –1121
7. Lezoche, E., Guerrieri, M., Paganini, A., et al.: Is transanal endoscopic microsurgery /TEM/ a valid treatment for rectal tumors? Surg Endosc 10 1996 č.7 s: 736 – 741
8. Lezoche, E., Guerrieri, M., Paganini, A. M., Feliciotti, F.: Long-term results of patients with pT2 rectal cancer treated with radiotherapy and transanal endoscopic microsurgical excision. World J Surg 45 2002 č.1, s: 10 – 15
9. Lirici, M., Chiavellati, E., Lezoche, E., Marteli, S., et al.: Transanal Endoscopic in Italy. End Surg 2 1994 č.5 s: 255 – 258
10. Makovník, P.: Karcinóm análneho kanála in Kaušitz, J., Altaner, Č.: Onkológia. Veda Bratislava 2003: 712 s.
11. Mentges, B., Buess, G., Effinger, G., Manncke, K., Becker, H. D.: Indications and results of local treatment of rectal cancer. Br J Surg 84 1997 č.3 s: 348 – 351
12. Neary, P., Makin, G. B., White, T. J. et al.: Transanal endoscopic microsurgery: a viable operative alternative in select patients with rectal lesions. Ann Surg Oncol 10 2003 č. 9, s. 1106 – 1111
13. Prochotský, A.: Karcinóm hrubého čreva a konečníka. Litera Medica, Bratislava 2006
14. Said, S., Stippel, D.: Transanal endoscopic microsurgery in large, sessile adenomas of the rectum. A 10-years experience. Surg Endosc 9 1995 č.10, s. 106 – 1112
15. Salm, R., Lampe, H., Bustos, A., Matern, U.: Experience with TEM in Germany. End Surg 2 1994 č. 5, s. 251 – 254
16. Steele, R. J., Hershman, M. J., Mortensen, N. J., Armitage, N. C., Scholefield, J. H.: Transanal endoscopic microsurgery – initial experience from three centres in the United Kingdom. Br J Surg 83 1996 č. 2, s. 207 – 210
17. Taylor, R. H., Hay, J. H., Chir, B., Larsson, S. N.: Transanal local excision of select low rectal cancers. Am J Surg 175 1998 č. 5, s. 360 – 363
18. Varma, M. G., Rogers, S. J., Schrock, Th. R., Welton, M. L.: Local excision of rectal carcinoma. Arch Surg 134 1999 č. 8, s. 863 – 866