Karel Kroupa
1. TNM klasifikácia a prognostické faktory
Rozsah postihnutia KRK je podľa medzinárodnej klasifikácie (UICC) hodnotený TNM klasifikáciou takto(1):
Primárny tumor:
TX primárny tumor nemožno hodnotiť
T0 bez známok primárneho tumoru
Tis carcinoma in situ
T1 tumor prerastá cez submukózu
T2 tumor prerastá cez tunica muscularis musosae
T3 tumor prerastá cez muscularis propria a infiltruje subserózu alebo perikolické/perirektálne tkanivá
T4 tumor infiltruje okolité orgány a/ alebo infiltruje viscerálne peritoneum
American Join Committee on Cancer (AJCC) odporúča ďalšiu subklasifikáciu, nakoľko je prínosom pre stanovenie prognostiky (2):
1. pTis rozdeliť na: pTie – intraepiteliálne, pTim-intramukózne
2. pT1 rozdeliť na: pT1a – bez invázie do krvných a lymfatických ciev
pT1b – s inváziou do krvných a lymfatických ciev
3. pT54 rozdeliť na: pT4a – tumor infiltruje priamo do druhých orgánov
pT4b – tumor infiltruje viscerálne peritoneum
Regionálne lymfatické uzliny:
NX uzliny sa nedajú hodnotiť
N0 v uzlinách nie sú metastázy
N1 metastatické postihnutie 1-3 perikolických/perirektálnych uzlín
N2 metastatické postihnutie 4 alebo viacerých perikolických/perirektálnych uzlín
Na stanovenie klasifikácie N0 je potrebné vyšetriť patológom najmenej 12 regionálnych lymfatických uzlín. Medzi počtom vyšetrených lymfatických uzlín a percentuálnym podielom detekovaných metastáz v lymfatických uzlinách existuje matematická závislosť.
Klasifikácia vzdialených metastáz:
MX vzdialené metastázy sa nedajú určiť
M0 nie sú vzdialené metastázy
M1 vzdialené metastázy vrátane extraregionálnych metastáz do lymfatických uzlín
Štádiá:
Štádium 0: Tis,N0,M0
Štádium I: T1,T2, N0, M0
Štádium IIA: T3, N0, M0
Štádium IIB: T4, N0, M0
Štádium IIIA: T1, T2, N1, M0
Štádium IIIB: T3,T4, N1, M0
Štádium IIIC: akékoľvek T, N2, M0
Štádium IV: akékoľvek T, akékoľvek N, M1
Adenokarcinómy sa podľa kritérií WHO delia podľa stupňa diferenciácie nádorových buniek do štyroch stupňov malignity (grading):
GX diferenciácia sa nedá hodnotiť
G1 dobre diferencovaný
G2 stredne diferencovaný
G3 zle diferencovaný
G4 nediferencovaný
G1 a G2 sa označujú ako low-grade malignancy, G3 a G4 ako high-grade malignancy. Medzi stupňom diferenciácie karcinómu a metastázovaním lymfatickou cestou existuje korelácia(3).
Najdôležitejším prognostickým faktorom je pooperačná absencia alebo existencia reziduálneho tumoru:
RX hodnotenie sa nedá realizovať
R0 nádor nie je zistený
R1 reziduálny nádor je dokázateľný mikroskopicky (v operačnom preparátu sú resekčné okraje pozitívne)
R2 makroskopicky ponechaný reziduálny tumor
2. Chirurgická liečba
Chirurgická liečba vychádza z dobrej predoperačnej diagnostiky ochorenia, adekvátnej predoperačnej prípravy pacienta, správne načasovanej operácii s dobrou technikou a taktikou, primeranej pooperačnej starostlivosti, znalosti možných pooperačných komplikácií a v neposlednom rade včasného a správneho zareagovania na vzniknuté komplikácie. Znalosť anatomických pomerov považujem za samozrejmosť.
Dôležitou súčasťou predoperačnej prípravy je ortográdna laváž čreva, ktorá sa robí rutinne s výnimkou pacientov s vysokým stupňom stenózy. U týchto pacientov sa používa príprava opakovanými vysokými klyzmaty s prívodom tekutín parenterálne. Pri urgentných operáciách pre ileus je možná aj perioperačná laváž hrubého čreva prívodnou hadicou zavedenou cez otvor v céku po appendektómii a zavedením hrubej odsávacej hadice tesne pred prekážkou, bez podstatnej kontaminácie operačného pola ( alternatívou je kolektómia aj s obsahom stolice v hrubom črevu). Profylaktickým podávaním antibiotík sa podarilo znížiť pooperačné komplikácie. Pacient je uložený v polohe na chrbte s miernou hyperextenziou. U nádorov ľavej časti hrubého čreva a operácií konečníka sa používa väčšinou modifikovaná gynekologická poloha.
2.1 Chirurgická liečba
karcinómu hrubého čreva
Primárne plánovanie liečby je odlišné u karcinómov hrubého čreva a konečníka, nakoľko u zhubných nádorov hrubého čreva nie je zavedená neoadjuvantná terapia. Aj u lokálne pokročilých nádorov rovnako aj u metastatického ochorenia sa snažíme o lokálne radikálny výkon, metastatické postihnutie pečene alebo pľúc sa rieši v druhej dobe.
Radikálnou chirurgickou liečbou v princípe odstraňujeme určitý úsek čreva s tumorom spolu s regionálnymi lymfatickými uzlinami, rozsah resekcie vo veľkej miere ovplyvňuje lymfatická drenáž. Z onkologického hľadiska je výhodná operácia technikou čo najmenšej manipulácie s tumorom (no touch technique) s naložením ligatúr pred a za tumor, prišitím Betadínového rúška a manipuláciou s tumorom len prostredníctvom ligatúr ( obr.č.1 a 2).
Počet pooperačných komplikácií a množstvo lokálnych recidív je evidentne nižšie v špecializovaných pracoviskách v úzkom týme chirurgov, ktorí sa zaoberajú riešením KRK vo všetkých štádiách ochorenia. Tieto výsledky sa odrážajú samozrejme aj v dlhšom päťročnom prežívaní pacientov.
Manažment pacientov v I. štádiu ochorenia
Manažment pacientov po polypektómii a v I. štádiu ochorenia u karcinómov hrubého čreva je nasledovný. U stopkatých polypov sa polypektómia (PE) robí na hranici stopky a mukóznej vrstvy. Po PE musí byť jasne zdokumentované miesto odberu a polyp vyšetrený podľa kritérií WHO. Ak sa dokáže karcinóm, určí sa kategória pT, grading, klasifikácia L (lymfatická invázia), klasifikácia V (cievna invázia) a R (radikalita). U pT1 karcinómov dobre diferencovaných („low risk“) a bez invázie do lymfatických ciev s R0 resekciou nie je potrebná chirurgická radikalizácia(3) a pacient je ďalej observovaný. Ak pacient nespĺňa kritéria vyššie uvedené, indikuje sa chirurgická resekcia, ktorej rozsah je daný umiestnením lézie. Ďalšia adjuvantná liečba nie je indikovaná, 5-ročné prežívanie u týchto pacientov dosahuje 95 % (6).
Manažment pacientov v II. a III. štádiu ochorenia
2.1.1. Laparoskopické operácie
V súčasnej dobe sú z technického hľadiska laparoskopicky možné všetky resekcie hrubého čreva. K dispozícii je veľa štúdií, kde sa neudáva žiaden podstatný rozdiel v radikalite a dlhodobom prežívaní medzi laparoskopickými a konvenčnými operáciami. Tridsaťdňová mortalita sa pohybuje do 1,2 % u laparoskopických výkonov a 2,4 % u konvenčnej chirurgie, čo nie je štatisticky významné. Lokálna rekurencia u laparoskopicky operovaných pacientov je do 3,5 % v porovnaní s 2,7 % u pacientov riešených laparotomicky(5). V súboroch laparoskopicky operovaných pacientov však dochádza k pomerne značnej selekcii pacientov, napr. z hľadiska lokalizácie karcinómov v niektorých štúdiách nie sú vôbec zastúpené operácie colon transversum alebo karcinómy oboch flexúr. Karcinómy pT4 sú laparoskopicky operované málo, podobne aj urgentné operácie. Z niektorých údajov vyplýva, že výhody laparoskópie sa uplatňujú predovšetkým prvých šesť týždňov – menšie pooperačné bolesti, skoršia obnova pasáže, kratšia hospitalizácia, menšie náklady na hospitalizáciu. Počet konverzií sa udáva do 43 %, operačný čas je u laparoskopických výkonov dlhší, zdôrazňuje sa aj pomerne dlhá doba operačného nácviku, ktorá sa udáva v počtu 30-40 laparoskopických výkonov. V minulosti často diskutovaný protiargument výskytu metastáz v portoch po troakaroch nie je v súčasnosti problémom, aj keď výskyt týchto „port-site“ metastáz sa pohybuje až do 21 %. Niektorým štúdiám sa vytýkajú aj onkologické kritéria kvality, napr. počet vyšetrovaných lymfatických uzlín a uvedenie rozsahu resekcie(6). Napriek uvedeným faktom sa však počet pracovísk, ktoré sa systematicky venujú laparoskopickým operáciám pre KRK prudko zvyšuje a v indikovaných prípadoch má laparoskpická operatíva KRK jednoznačne svoje miesto v chirurgii KRK.
2.1.2. Štandardné operácie
Chirurgická liečba karcinómu hrubého čreva s kuratívnym úmyslom spája resekciu hrubého čreva s nádorom a regionálnym lymfatickým riečiskom, eventuálne za súčasného odstránenia postihnutých okolitých orgánov (multiviscerálne resekcie). Karcinómy hrubého čreva rastú vo veľkej miere cirkulárne a k odstránení mikroskopického intramurálneho šírenia postačí zvyčajne 2 cm resekčný okraj. Regionálne lymfatické riečiska však tuto oblasť presahujú, metastázy sa šíria tangenciálne až do 10 cm vzdialenosti od tumoru a rozsah resekcie teda ovplyvňuje miera dokázaného alebo predpokladaného postihnutia lymfatického systému.
Značnú polemiku vyvolala otázka perioperačného podávania transfúzií a zvýšeného počtu rekurencií karcinómu. V niektorých publikáciách sa udávalo nižšie prežívanie u pacientov v súvislosti s podávaním transfúzií. Multivariantnou analýzou veľkej prospektívnej štúdie však nebol zistený žiadny negatívny vplyv na prežívanie pacientov v skupine s prevodom krvi a nezdá sa, že by perioperačné podávanie transfúzií prinášalo zápornú prognostickú hodnotu (7).
U zhubných nádorov v hraničných zónach medzi dvoma lymfatickými riečiskami, napr. flexura hepatica, pravá a ľavá časť colon transversum a flexura lienalis sa z hľadiska onkologickej radikality odporúčajú tzv. rozšírené resekcie s odstránením oboch lymfatických riečísk. Okrem typických resekcií (pravostranná a ľavostranná hemikolektómia, resekcia colon transversum a resekcia sigmoidea) sú definované tzv. rozšírené resekcie, kam zaraďujeme rozšírenú hemikolektómiu vpravo, vľavo, subtotálnu kolektómiu s ileosigmoanastomózou, alebo ascendentorektoanastomózou a totálnu kolektómiu s ileorektoanastomózou (8).
Indikácie k jednotlivých typom operácií sú štandardné a chirurgické postupy zaužívané desiatky rokov, preto zdôrazním len niektoré aspekty.
2.1.2.1 Karcinómy céka a colon ascendens
Pre karcinómy v tejto lokalizácii je typická pravostranná hemikolektómia. Z anatomického hľadiska arteria colica media (ACM) odstupuje priamo z arteria mesenterica superior (AMS) len asi v 10-15 %, lymfogénne metastázovanie karcinómov pravej časti hrubého čreva prebieha pozdĺž arteria ileocolica (IC) colica dextra (CD) ale aj ACM. Kmeň ACM ostáva zachovaný, ligujú sa odstupujúce cievy z kmeňa tejto artérie smerom doprava a adekvátna časť veľkého omenta odpovedajúca resekcii colon transversum.
2.1.2.2 Karcinóm hepatálnej
flexúry a proximálnej časti colon transversum
Klasickým typom operácie u karcinómov v tejto lokalizácii je rozšírená pravostranná hemikolektómia s centrálnou ligatúrou ACM pri odstupu z AMS. Distálna časť resekcie je v blízkosti lienálnej flexúry, odstraňuje sa aj ligamentum gastroepiploicum s ligatúrou vasa gastroepiploica dextra, v tejto lokalizácii karcinómu je metastatické postihnutie v oblasti hlavy pankreasu asi v 5 %. Preto sa uzliny disekujú aj ventrálne nad hlavou pankreasu a centrálne nad kmeňom AMS a VMS.
2.1.2.3 Karcinóm colon transversum
U zhubných nádorov v tejto lokalizácii je indikovaná reskcia colon transversum s centrálnou ligatúrou ACM s resekciou oboch flexúr, veľké omentum sa resekuje celé s ligamentum gastroepiploicum aj gastroepiploickou arkádou.
2.1.2.4 Karcinóm lienálnej flexúry
Typickou operáciou u nádorov lienálnej flexúry je rozšírená ľavostranná hemikolektómia s disekciou lymfatických uzlín z povodia ACM a arteria mesenterica inferior (AMI). VMI sa liguje pod dolnou hranou pankreasu.Rovnako dôležitá je ligatúra arteria colica sinistra (ACS) pri odstupe z AMI s disekciou v oblasti kmeňa AMI a so zachovaním plexus hypogastricus superior. Metastázovanie do lymfatických uzlín vľavo paraaortálne a odstupu ľavých renálnych ciev nie je výnimkou.
2.1.2.5 Karcinóm v oblasti colon descendens
V tejto lokalizácii karcinómu sa vykonáva ľavostranná hemikolektómia s kmeňovou ligatúrou AMI, orálna časť resekcie je v oblasti colon transversum, distálna v hornej tretine rekta. Ak sa nedá urobiť rekonštrukcia bez napätia, pretína sa aj ACM a resekcia sa môže rozšíriť až k pravej flexúre. VMI sa liguje pod dolnou hranou pankreasu.
2.1.2.6 Karcinóm colon sigmoideum
Indikovaná je resekcia colon sigmoideum, AMI sa liguje centrálne alebo za odstupom ACS, nakoľko nie je dokázaná onkologická výhoda kmeňovej ligatúry. VMI sa zvyčajne liguje pri dolnej hrane pankreasu, resekčné línie sú v oblasti colon descendens a hornej tretine rekta.
Techniky anastomóz
Anastomózy v kolorektálnej chirurgii môžeme realizovať viacerými spôsobmi: anastomózy šité rukou, staplermi alebo kompresívnymi technikami. Rukou šité anastomózy môžu byť jedno až trojvrstvové, pokiaľ je to možné potom end to end, extramukózne alebo zaberajúce všetky vrstvy, jednotlivé alebo pokračujúce stehy. Z hľadiska rekonštrukcie end to end, end to side a side to side. Väčšina chirurgov dáva prednosť jednovrstvové anastomóze end to end.
Synchrónne karcinómy
hrubého čreva a multiviscerálne resekcie
U viacpočetného karcinómu hrubého čreva sa rozsah operácie volí podľa lokalizácie tumorov a lymfatického riečiska. Výsledkom môže byť subtotálna kolektómia s ileosigmoanastomózou alebo totálna kolektómia s ileorektoanastomózou.
Pri adherencii alebo infiltrácii primárneho tumoru k okolitým orgánom sa robia tzv. multiviscerálne resekcie en block spolu s disekciou lymfatického riečiska. Základným princípom je vyvarovanie sa incízií do tkaniva tumoru, jeho natrhnutiu, alebo snaha zistiť rozrušením adhézií mieru infiltrácie a potom konvolut resekovať. Pokusy o verifikáciu miery infiltrácie často končia natrhnutím orgánu a disemináciou nádorových buniek s následnou zhoršenou prognózou pre pacienta. U multiviscerálnych resekcií sa disekcia lymfatických uzlín robí nakoniec podľa lokalizácie primárneho tumoru. Pooperačná letalita u týchto operácií sa môže na niektorých pracoviskách pohybovať okolo 2 % a 5-ročné prežívanie dosahuje až 98,8 % (7). Na základe našich skúseností profitovali pacienti aj po náročnejších multiviscerálnych resekciách KRK s nutnosťou pravostrannej hemikolektómie a duodenopankreatektómie pre infiltráciu tumoru do dvanástnika a hlavy pankreasu, pravostrannej hemikolektómii s resekciou pečene en block, ľavostrannej hemikolektómii s resekciou chvosta a tela pankreasu alebo v kombináciou s nefrektómiou vľavo. Blokové resekcie hrubého a tenkého čreva u pokročilých nálezov nie sú ničím výnimočným. Pribúda aj pacientov geriatrickej vekovej kategórii s nutnosťou rozsiahlych výkonov, kedy je výhodnejšie pre špecificitu a vysokú ekonomickú náročnosť týchto operácií presunúť týchto pacientov do špecializovaných pracovísk, kde s takýmto typom operácií majú skúsenosti, podobne ako s predoperačným a pooperačným manažmentom pacientov.
Manažment pacientov vo IV. štádiu ochorenia
Pacienti s lokálne riešiteľným nálezom a s metastatickým postihnutím pečene alebo pľúc sa po dôkladnom predoperačnom stagingu podrobia operácii s odstránením primárneho karcinómu a disekcii lymfatických uzlín podľa lokalizácie tumoru. Paliatívnosť primárnej resekcie, iba pre metastázy v pečeni, bez ohľadu na celkový stav a lokoregionálny rozsah ochorenia nie je správna. Neumožňuje to totiž riešiť metastatické postihnutie a postupom času sa objavujú komplikácie z rastu primárneho tumoru (infiltrácia okolitých orgánov, krvácanie, sepsa, fistulácie, perforácie, bolesť). Nie je správna ani snaha o riešenie metastáz pečene pri primárnej operácii: prístup nemusí odpovedať možnostiam mobilizácie pečene, ktorú treba vykonať pre dôkladnú perioperačnú sonografiu, následnú resekciu a regionálnu disekciu lymfatických uzlín(nedokonalá radikalita). Pri kombinácii chirurgie hrubého čreva a riešení metastáz pečene hrozia vo väčšej miere septické komplikácie.
Pečeňové metastázy sa v druhej dobe resekujú, alebo sa robí kombinovaný výkon: resekcia a deštrukcia metastáz, ktoré sa nedajú odstrániť z anatomických dôvodov. Disekcia regionálneho lymfatického riečiska je samozrejmosťou (metastázy metastáz), u 20-30% pacientov sú tieto uzliny metastaticky infiltrované. Spôsob deštrukcie neresekabilných metastáz môže byť rádiofrekvenčnou abláciou (RAF) alebo kryodeštrukciou (Cryo6 Erbe). V prvej polovici deväťdesiatych rokov sme na klinike používali aj laser k deštrukcii metastáz (laserom indukovaná termoterapia – LITT).
Pľúcne metastázy sa rieši tiež v druhej, resp. tretej dobe. Predpokladom je samozrejme R0 resekcia a nemôžu byť známky lokálnej recidívy. Resekcia pľúcnych metastáz má malú morbiditu a letalitu a má potencionálne kuratívny účinok. Po chirurgickej liečbe pacient absolvuje adjuvantnú chemoterapiu.
Lokálna recidíva
Lokálne recidívy karcinómu hrubého čreva po resekcii v anastomóze v dôsledku nedostatočnej primárnej resekcie sú v súčasnej dobe zriedkavosťou. Lokálne recidívy vznikajú z nedostatočnej disekcie lymfatických uzlín pri primárnej operácii, z ponechaného infiltrovaného extraluminálneho tkaniva, alebo disemináciou buniek pri neopatrnej manipulácii s tumorom. Tieto recidívy potom môžu infiltrovať aj stenu čreva, niekedy aj s nemožnosťou odberu materiálu endoskopicky. Recidívy sa nedokazujú ľahko, pokiaľ nie sú zreteľné. V poslednej dobe používame k odlíšení postiradiačných zmien a fibrózy od lokálnej recidívy detekciu zvýšeného metabolizmu vyšetrením pozitrónovou emisnou tomografiou (PET). Ďalšou možnosťou je dôkaz jeho antigenu značeného radionuklidom (RIGS).
2.2. Karcinóm rekta
V manažmente solídnych nádorov len príležitostne dôjde k objavu, ktorý sa rýchlo zapíše do praxe, mení naše vnímanie liečby a podľa toho má i adekvátny vplyv na algoritmy liečby. K jedným z takých objavov v chirurgii karcinómu rekta jednoznačne patrí koncept totálnej mezorektálnej excízie (TME), ktorý sa postupne vyvíjal v priebehu dvadsiatich rokov z chirurgickej hypotézy profesora Healda a kolektívu chirurgov z Basingstoke Colorectal Cancer Group. Dôslednou aplikáciou TME v uvedenom časovom období dosiahli päťročné prežívanie 78% u pacientov bez použitia adjuvantných terapeutických modalít a udávané miery 3,5% lokálnej recidívy po resekcii rekta s TME nemali v tom čase na svete obdoby. Najneskôr od čias publikovaní výsledkov profesora Healda z roku 1993 v Lancet sa totálna mezorektálna excízia stala štandardným postupom v chirurgii karinómov rekta. V súčasnej dobe by nemalo na svete chýbať pracovisko, ktoré by TME v chirurgickej liečbe karcinómu rekta nerobilo. Každý iný postup je non lege artis(7,8).
Niekoľko dôležitých poznámok k anatómii konečníka. Rektum nadväzuje na análny kanál a colon sigmoideum, má dĺžku cca 15-16 cm a môžeme ho rozdeliť na tri tretiny, má dve zakrivenia, flexuru perineálnu, ktorá je podmienená ťahom slučky m.puborectalis, a flexuru sakrálnu, ktorá kopíruje os sacrum v strednej a hornej tretine. Pre chirurga sú podstatné tri skutočnosti: zásobovanie krvou a odtok lymfy, hraničné vrstvy rekta a mezorekta a po tretie priebeh nervových pletení v malej panve.
2.2.1. Zásobenie krvou a odtok lymfy z konečníka
Konečník je zásobený krvou predovšetkým z arteria rectalis superior (ARS), odtok krve cestou vena rectalis superior (VRS). Arteria rectalis media (ARM) sa v skutočnosti vyskytuje asi len v 20 %. Odtok lymfy je prevažne pozdĺž ARS a AMI. Predmetom kontroverzných diskusií je skutočnosť, či má pre chirurgickú disekciu význam dodatočný odtok lymfy pozdĺž arteria iliaca interna. (AII). Distálna časť konečníka je vyživovaná cestou aa. et vv.rectales inferiores.
2.2.2. Hraničné vrstvy rekta
F.Stelzner v roku 1962 publikoval prácu o chirurgickej liečbe rakoviny konečníka, kde písal o „hraničných vrstvách“ rekta(10). Záujem o tieto vrstvy však nastal až publikovaním prác profesorom Healdom. Dokonalá znalosť týchto fasciálnych priestorov umožňuje chirurgovi bezkrvnú preparáciu v takmer avaskulárnom priestore (obr.č.3) a kompletné odstránenie mezorekta s potencionálne prítomným nádorom, šetriac tak dôležité autonómne nervové pletene.
2.2.3. Nervové plexy v malej panve
Nervové pletene v malej panve majú dôležitý význam pre kvalitu života, ovplyvňujú vyprázdňovaní močového mechúra, u muža ejakuláciu a erekciu, u ženy lubrikáciu pošvy a schopnosť orgazmu.
Panvové orgány majú sympatickú a parasympatickú inerváciu. Sympatická inervácia pochádza z ganglion mesentericum superior, ktoré je uložené pred aortou (Ao) v mieste odstupu AMI, postganglionárne vlákna vytvárajú plexus hypogastricus superior, ktorý prebieha kaudálne pred Ao a vo výške promontoria sa rozdeľuje na pravý a ľavý n.hypogastricus. Tieto prebiehajú mediálne od ureteru na laterálnej stene panve k plexus hypogastricus inferior. Parasympatická inervácia pochádza z plexus sacralis (S2-S4), ktoré sa vetvia na menšie nn.splanchnici alebo erigentes, ktoré anterolaterálne vstupujú do plexus hypogastricus inferior. Z tohto plexus hypogastricus inferior vystupujú nervové vlákna k rektu a urogenitálnym orgánom. Dokonalá znalosť anatómie vegetatívneho nervstva a precízna preparácia zabraňuje porušení nervových pletení, po ktorom dochádza k poruchám vyprázdňovaní močového mechúra a poruchám sexuálnych funkcií.
2.3. Chirurgická liečba karcinómu rekta
Cieľom chirurgickej liečby karcinómu konečníka je: radikálne odstránenie karcinómu, snaha zabrániť lokálnej recidíve a systémovej generalizácii ochorenia, zachovanie análnej kontinencie a obnova črevnej kontinuity, zachovanie sexuálnych funkcií a funkcie močového mechúra.
V súčasnosti sa v chirurgii karcinómov rekta uplatňujú dva typy operácií:
• Nízká predná resekcia (anterior low resection, operácia podľa Dixona) so zachovaním sfinkterov a kontinencie s kolorektálnou, koloanálnou alebo kolopouchálnou anastomózou
• Abdominoperineálna exstirpácia rekta (amputácia rekta podľa Milesa)
V abdominálnej fáze sú postupy u oboch typov operácií identické. Za posledných 20 rokov sa pomer týchto operácií výrazne zmenil v prospech sfinkter zachovávajúcich operácií. V špecializovaných pracoviskách je počet amputačných výkonov na rektu menší ako 10 %. Túto zmenu umožnilo využitie anatomických pomerov rekta s dôslednou aplikáciou pri operáciách, využitie staplerovej techniky, doklady o faktu, že distálna resekčná línia môže byť bezpečná v 1-2 cm vzdialenosti od tumoru a nakoniec aj to, že amputačným výkonom nezvýšime radikalitu.
Onkologická radikalita:
Onkologická radikalita v chirurgii karcinómov rekta sa definuje tromi princípmi: proximálny princíp (proximálna radikalita-lymfatické riečisko), laterálny princíp (mezorektum) a distálny princíp (distálna resekčná línia).
2.3.1. Proximálny princíp radikality
Odtok lymfy prebieha pozdĺž artérií (ARS a AMI), pre kompletné odstránenie lymfatického riečiska je potrebná ligatúra AMI v blízkosti Ao a VMI pod dolnou hranou pankreasu. Z onkologického hľadiska sa zdá byť vysoká ligatúra (high tie) AMI v porovnaní z ligatúrou nízkou (low tie) logickejšia, ale v žiadnej štúdii nebola dokázaná(13). Technickou výhodou kmeňové ligatúry AMI je menej komplikovaná mobilizácia ľavej časti hrubého čreva k anastomóze, nebezpečenstvo predstavuje poranení plexus hypogastricus superior (obr.č.4).
2.3.2. Laterálny princíp radikality
Základom koncepcie TME sú tieto poznatky: odtok lymfy prebieha od linea dentata kraniálnym smerom pozdĺž ARS, ale u veľkého počtu pacientov s karcinómom rekta sa nájdu laterálne v mezorektu pri podrobnom histologickom vyšetrení tzv. satelitné metastázy (obr.č.5, 6), ktoré sú aj v mezorektu smerom distálnym od tumoru až do 4 cm vzdialenosti(13). Japonskí autori propagujú dodatočné rozšírenie laterálnej radikality o disekciu parailických lymfatických uzlín(14). Predmetom kontroverzných diskusií je námet, či táto tzv. D3 disekcia lymfatických uzlín znamená pre pacienta prínos. Postihnutie týchto uzlín sa vyskytuje len asi u 15 % pacientov, u zvyšných pacientov by bola zbytočná. Možnou komplikáciou sú poruchy funkcie močového mechúra a sexuálnych funkcií. Výhody tejto operácie zatiaľ neboli doložené (obr.č.7 a 8).
Ďalším dôležitým faktorom laterálnej radikality je celistvosť nádoru a jeho odstránenie en block (obr.č.9). Pri natrhnutí nádoru pri operácii sa z resekcie R0 stáva R1 resekcia s oveľa vyšším rizikom lokálnej recidívy. Elegantnou kontrolou celistvosti po TME je RTG snímka kontrastnou látkou v arteriovenóznom riečisku odstráneného konečníka (obr.č.10).
2.3.3. Distálny princíp radikality
Viacero kontrolovaných štúdií dokázalo, že dostatočná bezpečná distálna resekčná línia je 1-2 cm (obr.č.11). Táto vzdialenosť by mala byť na preparátu in situ, ktorý ba mal byť bez napätia.(13).
2.4. Konvenčná operácia pri karcinómu rekta
Typickým prístupom je mediálna laparotómia, ktorá začína niekoľko centimetrov pod procesus xyphoideus až k symfýze, ktorý umožňuje dokonalý prehľad a exploráciu dutiny brušnej , mobilizáciu lienálnej flexúry a previesť anastomózu bez ťahu.
2.4.1. Preparácia hrubého čreva
Kompletnú preparáciu môžeme urobiť elektrokauterom v takmer bezkrvnom terénu. Začína sa preparáciou sigmoidea a colon descendens s vizualizáciou ureteru bez poškodenia mezokolonu a bez poškodenia testikulárnej resp.ovarickej cievy. Nad Ao sa otvára peritoneum a preparuje sa AMI s prezerváciou plexus hypogastricus superior. AMI sa liguje cca 1-2 cm od odstupu z Ao. VMI ligujeme tesne pod dolnou hranou pankreasu (obr.č.12). GIA staplerom sa pretína sigmoideum a podviaže sa oblasť odtoku lymfy z rekta (pedicle) podľa Healda. Lienálnu flexúru mobilizujeme vtedy, ak by mala byť budúca anastomóza pod ťahom. Pri vysokej ligatúre AMI a existencii Riolanových spojok dĺžka descendentného kolon väčšinou stačí aj na kolopouchoanálnu anastomózu.
2.4.2. Totálna mezorektálna excízia
Rektosigmoideum ťaháme ventrokaudálne a kauterom prenikáme opatrnou preparáciou do priestoru medzi mezorektálnym tukovým telesom a sakrálnou fasciou (obr.č.13). Tento priestor Heald nazýva „svätým priestorom rektálnej chirurgie“ (holy plane of rectal surgery). Treba identifikovať a zachovať nn.hypogastrici (obr.č.14). V modernej chirurgii karcinómu rekta nemá byť pokročilý nález T4 operovaný bez predoperačnej neoadjuvantnej rádiochemoterapie. V exkavácii os sacrum sa nachádza zhrubnutie fascie, ktorá fixuje mezorektum k presakrálnej fascii, toto rektosakrálne ligamentum treba preťať kauterom aby nedošlo k natrhnutiu mezorekta alebo poškodeniu venóznych plexov, ktoré v niektorých prípadoch zvyknú aj nekontrolovateľne krvácať. V tomto prípade použijeme spray elektrokauteru, alebo opichovú ligatúru. Keď krvácanie pokračuje, vždy nám pomohol obyčajný nástenkový pripináčik, ktorý sa zatlačí cez kortikálnu vrstvu sakrálnej kosti a pritlačí krvácajúci venózny plexus. Pri úzkej a hlbokej panve pri preparácii používame špeciálne inštrumentárium (retraktory St.Mark´s), ktoré nám umožňujú dostatočnú vizualizáciu. Bez problémov sa dorzálne dostaneme až k perineu.
Problematickejšia je však preparácia anterolaterálne, kde je vysoké riziko poranenia nervov. I v tejto lokalite treba pracovať s elektrokauterom. U väčšiny pacientov nie je prítomná ani ARM a ak je prítomná, postačí jej popálenie elektrokauterom. Opichová ligatúra po jej preťatí je potrebná len u niektorých pacientov. V oblasti vesiculae seminales a prostaty treba pracovať v správnej vrstve, semenné váčky by sa nemali „vyklopiť“ do operačného poľa. Pri správnej preparácii by mala ostať intaktná Denonviliersova fascia, v opačnom prípade treba rátať s poranením nervov a problémov z toho vyplývajúcich (obr.č.15). U žien v prípade infiltrácie pošvy neváhame s kolpektómiou en block s tumorom. Tesne nad perineom pretíname staplerom rektum (obr.č.16). Heald ale aj iní autori odporúčajú výplach staplerom uzatvoreného kýpťa rekta (wash-out) cytostatickým roztokom (proflafin, polyvidon-jód), ale význam sa nedá doložiť(13). Ku kontrole krvácania a včasnej dehiscencie anastomózy vkladáme do sakrálnej exkavácie cez perineum silikonový drén.
V prípade infiltrácie zvieračov sa pristupuje k abdominoperineálnej exstirpácii rekta. Abdominálna fáza je identická. V perineálnej fáze kauterom vytíname rektum, prenikáme dorzálne do exkavácie sakrálnej kosti a laterálne rektum preparujeme od svalstva panvového dna. Naposledy preparujeme medzi rektom a prostatou u muže respektíve rektom a vagínou u ženy. Zakladajú sa perineálne drény a panvové dno sa suturuje. V pokračovaní abdominálnej fáze sa robí terminálna stómia z descendentnej časti hrubého čreva.
2.4.3. Rekonštrukcia
U tumorov v hornej tretine rekta nie je nutná TME(15). Mezorektum je však treba pretínať 5 cm distálne od dolného okraja karcinómu. Rekonštrukcia v tomto prípade je kolorektálna anastomóza šitá ručne alebo staplerom. Aplikáciou modrého farbiva sa presvedčíme o tesnosti anastomózy. V prípade úniku modrej miesto prešívame stehom.
V prípade karcinómov strednej a distálnej tretiny v oblasti panvového dna realizujeme koloanálnu anastomózu staplerom napríklad technikou „double stapling“(obr.č.17) , alebo transanálnu anastomózu šitú ručne za pomoci rozvierača (Lone-Star). U koloanálnych anastomóz sa odporúča protektívna stómia (ileostómia, alebo transversostómia) do zhojenia vytvorenej anastomózy, kedy po kontrole suficientnosti anastomózy stómiu rušíme. Protektívna stómia nezabráni insuficiencii anastomózy, ale zabráni jej nepriaznivým následkom ( septické komplikácie, stenóza anastomózy, nutnosti definitívnej stómie alebo aj exitu pacienta).
Funkčné výsledky po obyčajnej koloanálnej anastomóze nie sú dobré, chýba rezervoár. Preto sa vytvára pred našitím anastomózy rezervoár: napr. J-pouche (obr.č.18). Časť čreva, ktorá sa pri tomto spôsobu rekonštrukcie používa, je lepšie prekrvená ako distálny koniec a štúdie dokazujú minimalizáciu insuficientosti takto konštruovaných anastomóz. Ďalšou možnosťou je tzv. koloplastika, kedy sa hrubé črevo pretína kauterom pozdĺžne a zošíva naprieč a vytvárame vretenovité rozšírenie (neoampulu) transponovanej časti hrubého čreva (obr.č.19).
Pred vytvorením vlastnej anastomózy zakladáme cez perineum Tygonový drén ku kontrole krvácania a detekcii možného patologického obsahu. Peranaálne vkladáme nad anastomózu rektálnu rúrku, ktorú ponechávame len do prvého odchodov plynov alebo stolice.
2.5. Laparoskopické
operácie pre karcinóm rekta
V špecializovaných centrách bolo dokázané, že radikálnu operáciu karcinómu rekta môžeme bezpečne previesť aj laparoskopicky s rovnakou onkologickou radikalitou. K dispozícii sú informácie, že vizualizácia autonómneho nervstva v malej panve je touto metodikou ľahšia. Laparoskopický postup sa postupne rozširuje, aj keď existuje veľa otázok, ktoré sú diskutabilné (dlhodobé výsledky, početnosť port-site metastáz, dĺžka operácie). V súčasnej dobe laparoskopické operácie pre karcinóm rekta nie sú štandardom a táto operatíva je sústredená do špecializovaných centier.
2.6. Lokálne operačné postupy
2.6.1. Transanálna endoskopická mikrochirurgia (TEM)
Táto technika bola zavedená Buessom v roku 1984 k resekcii veľkých adenómov. TEM poskytuje výborný prehľad prostredníctvom stereoskopickej zväčšujúcej optiky v konečníku dilatovanom plynom. Resekovať sa dajú tumory až do hornej tretiny rekta. Veľa štúdií uvádza nízku mortalitu a morbiditu, čo môžeme doložiť aj operatívou na našej klinike. U rizikových pacientov, kde neprichádza do úvahy radikálny výkon, môže byť TEM vhodným spôsobom liečby.
2.6.2. Iné lokálne operačné metódy
Operácie podľa Parksa je vhodná len pre malé nádory v bezprostrednej blízkosti análneho kanála, nevýhodou je zlý prehľad a tým pádom aj neisté resekčné okraje s vyšším percentom recidív. Iné typy operácií (Kraskeho, Masonova alebo Altemeirova) sa pre vyššiu morbiditu robia už len výnimočne.
2.6.3. Lokálne ablačné postupy
U pacientov, kde k celkovému zlému stavu nevieme urobiť ani lokálny zákrok, môžeme použiť ablačné postupy: kryodeštrukcia, elektrokoagulácia alebo laserová rekanalizácia. V súčasnosti sa využíva skôr argonplazmová koagulácia.
3. Komplexný manažment
pacientov s karcinómom rekta
U karcinómu rekta je riziko skôr lokálnej recidívy ako systémového metastázovania oproti karcinómu hrubého čreva, preto sa overovala na prvom mieste účinnosť rádioterapie. Predoperačná rádioterapia má určité výhody v zrovnaní s pooperačnou, nakoľko tkanivá sú dobre okysličené, v radiačnom poli nie je anastomóza a ani kľučky tenkého čreva. Niektoré štúdie zaoberajúce sa metódou krátkodobého ožarovania (20 Gy) nedokázali znížený počet lokálnych metastáz alebo zlepšeného prežívania pacientov. V ďalších štúdiách s vyššími predoperačnými dávkami bol pozorovaný efekt zníženia lokálnych recidív a niektoré (16) zistili aj signifikantné zlepšenie dĺžky prežívania. Okrem zníženia výskytu lokálnych recidív sa dokázalo aj zníženie výskytu vzdialených metastáz, ale mechanizmus ostáva nejasný.
U pacientov s predoperačnou diagnostikou karcinómu konečníka menšieho ako 30 mm, ktorý je pT1-2, N0, M0 s gradingom G1, alebo G 1-2 indikujeme na našom pracovisku lokálnu excíziu TEM, kde je resekčný okraj 5 mm a podľa vyhodnotenia pooperačného histologického vyšetrenia doplníme pooperačnú RT, alebo výkon môžeme radikalizovať LAR. U pacientov s pT2-4,N 0-1, M0 a G 2-4 indikujeme predoperačnú dlhodobú rádioterapiu s cieľom zmenšenia nálezu a zníženia výskytu lokálnych recidív, u T4 a pacientov, ktorí boli označení ako inoperabilní s T4 na inom pracovisku s cieľom „down stagingu“, zmenšenia nálezu a operability v druhej dobe. Väčšina pacientov je po neoadjuvantnej rádiochemoterapii operabilná, odstráni sa tumor a pacient sa posunie na adjuvantnú CHT. V prípade infiltrácie iných orgánov panve realizujeme multiviscerálne operácie (predná, zadná, totálna exenterácia panve). U pacientov s metastatickým ochorením v pečeni alebo pľúcach bez predoperačnej rádioterapie resekujeme tumor. V druhej dobe sa realizuje resekcia metastáz v pečeni, pľúcach. Pacient po operačnom riešení absolvuje adjuvantnú rádiochemoterapiu.
V žiadnom prípade by pacient, ktorý má resekabilné metastatické ochorenie, nemal byť považovaný za paliatívneho pacienta. Vždy sa treba snažiť o kompletné riešenie pacienta a to platí aj o metastatickom ochorení u pacienta, ktorý je po primárnej operácii. V každom prípade by mal byť takýto pacient konzultovaný na pracovisku, ktoré má skúsenosti s resekčnými alebo ablačnými výkonmi na pečeni a resekciou pľúcnych metastáz.
Ani pacient, ktorý má karcinózu viscerálneho a parietálneho peritonea nemusí byť považovaný za „paliatívneho“. Podľa konceptu Sugarbakera je peritoneálna karcinomatóza tumoróznou disemináciou v svojich prejavoch a dôsledkoch podobná diseminácii hematogénnej alebo lymfogénnej a je potencionálne kurabilná. Musia však byť splnené tieto predpoklady: maximálna chirurgická cytoredukcia a následná hypertermická peritoneálna laváž dutiny brušnej cytostatikom (HIPEC) (17). Pooperačná morbidita sa v súčasnosti pohybuje od 10-15 %, mortalita od 0-10 % a päťročné prežívanie pacientov s kolorektálnym pokročilým karcinómom je 25-40 % v špecializovaných pracoviskách. V súčasnosti je na svete 153 centier, ktoré robia tieto výkony a naša klinika je po ČR druhým pracoviskom v bývalom „Východnom bloku“, kde sa vykonáva cytoreduktívna chirurgia a HIPEC (obr.č.20, 21, 22).
4. Pooperačné komplikácie
Najčastejšími pooperačnými komplikáciami je poranenie sleziny pri mobilizácii lienálnej flexúry, lézia ureteru, najmä ľavého a krvácanie z venóznych sakrálnych plexov. Neskorá insuficiencia anastomózy sa vyskytuje najčastejšie medzi 5.-7. pooperačným dňom, jej výskyt varíruje medzi 3-18 %, v špecializovaných pracoviskách sa udáva v 8-10 %. Včasná dehiscencia je prejavom technickej chyby chirurga. Pri APR sa vyskytuje porucha hojenia perinea a pelvické abscesy, ale aj nekróza, prolaps stómie alebo parastomálna hernia. Poruchy vyprázdňovania močového mechúra a sexuálnych funkcií, ktoré sú prejavom porušenia autonómnych nervových plexov, môžu byť dočasné alebo trvalé.
5. Lokoregionálna recidíva
Lokoregionálne recidívy sú najčastejšie extraluminálne. Recidíva v anastomóze je menej častá, podľa výšky recidívy a vzťahu k okoliu sa robí reresekcia (LAR) alebo exstirpácia rekta (APR). Výkon je náročnejší a riziko poranení nervových pletení je väčšie.
Extraluminálne recidívy sa spájajú väčšinou s infiltráciou do susedných štruktúr, ale ani táto infiltrácia nemusí znamenať inoperabilitu. V tomto prípade sa realizujú extenzívne multiviscerálne operácie (radikálne pelvické exenterácie), niekedy aj s resekciou ilických ciev a ich náhradou. Platí tu však predpoklad, že pacient nemá vzdialené metastázy, musia byť dané predpoklady pre kuratívnosť operácie, pacient musí byť v celkovom dobrom stave a musí byť informovaný o vysokej morbidite a mortalite spojených s možnými trvalými a závažnými funkčnými poruchami.
Perineálna recidíva po APR nie je častá a môže byť prejavom veľkej recidívy v malej panve.
6. Záver
Kolorektálny karcinóm napriek mnohým pokrokom v diagnostike a liečbe predstavuje aj v súčasnosti stály problém so zvyšujúcou sa incidenciou a nízkym počtom pacientov vo včasných štádiách, kedy je ochorenie riešiteľné kuratívnou operáciou. Zlepšila sa diagnostika ochorenia, technika a taktika operácií, predoperačná a pooperačná starostlivosť a multidisciplinárna spolupráca. Počet pooperačných komplikácií a lokálnych recidív je evidentne nižší na špecializovaných pracoviskách. Zvyšuje sa počet pacientov v geriatrickej vekovej kategórii. Metastatický KRK sa rieši v druhej dobe po primárnom výkonu a v žiadnom prípade by primárna operácia nemala mať paliatívny charakter pre súčasný výskyt distančných metastáz. Aj pokročilý lokoregionálny KRK je riešiteľný multiviscerálnymi operáciami extenzívnymi chirurgickými postupmi, ktoré sa môžu doplniť u vybranej skupiny pacientov aj peritonektómiou a perioperačnou hypertermickou lavážou dutiny brušnej cytostatikom (HIPEC).
Literatúra
1. Yarbro JW, Page DL, Fielding LP, Partridge EE, Murphy GP. American Joint Commitee on Cancer prognostic factors consensus conference. Cancer 1999; 86: 2436-2446
2. Dworak O. Number and size of lymphonodes and node metastases in rectal carcinoma. Surg Endosc 1989; 3: 96-99
3. Nivatvongs S. Surgical management of early colorectal cancer. World J Surg 2000; 24:1052.
4. American Joint Committee on Cancer. Colon and rectum. Philadelphia: Lippincott–Raven, 2002:113
5. Patankar SK, Larach SW, Ferrara A, et al. Prospective comparison of laparoscopic vs. open resections for colorectal adenocarcinoma over a ten-year period. Dis Colon Rectum 2003;46:601
6. Köckerling F, Rose J, Scheider C, et al. Laparoscopic colorecal anastomosis: risk of postoperative leakage. Result of a multicenter study. Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group. Surg Endosc 1999; 13: 639-644
7. Donohue J, Williams S, Cha S, et al. Perioperative blood transfusions do not affect disease recurrence of patients undergoing curative resection of colorectal carcinoma: a Mayo/North Central Cancer Treatment Group study. J Clin Oncol 1995;13:1671
8. Kroupa K. Chirurgická liečba rakoviny konečníka-čo je nové? VII. Vráblikov deň onkologickej gastroenterológie. Nádory hrubého čreva a konečníka. Nárosný Onkologický Ústav, Bratislava, 2006
9. Benson AB, Choti MA, Cohen AM, et al. NCCN 3rd practice guidelines for colorectal cancer. Oncology 2000;14
10. Köckerling F, Hermanek P, Thom N, Gall FP. Abdominale multiviszerale Resekcion beim Kolonkarzinom. Langenbeck´s Arch Chir Suppl 1992 (Kongressbericht): 79-82
11. MacFarlane JK, Ryal RDH, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1993; 341:457-460
12. Stelzner F. Die gegenwärtige Beurteilung der Rektumresekcion oder Rektumamputation beim Mastdarmkrebs. Bruns Beitr 1962; 204: 41-47
13. Heald JR, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R, MacFarlane FK. Rectal cancer. The Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1987-1997. Arch Surg 1998; 133: 894-899
14. Moriya Y, Hojo K, Sawada T, Koyama Y. Significance of lateral node dissection for advanced rectal carcinoma at or below the pelvic reflection. Dis Colon Rectum 1989; 32: 307-315
15. Loppez-Kostner F, Lavery IC, Hool GR, Rybicki LA, Fazio VW. Total mesorectal excision is not necessary for cancers of the upper rectum. Surgery 1998; 124: 612-618
16. Swedish Rectal Cancer Trial. Improved survival With preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. N Eng J Med 1997; 336: 980-987
17. Sugarbaker PH. Technical Handbook for
the Integration of Cytoreductive Surgery and Perioperative Intraperitoneal Chemoterapy into the Surgical Management of Gastrointestinal and Gynecology Malignancy. 4th edition,
December, 2005, p. 67