7) Pozitrónová emisná tomografia gastrointestinálneho stromálneho tumoru

Izabela Makaiová

Štandardné rádiologické zobrazovacie metódy ako sonografia, röntgenová počítačová tomografia alebo zobrazenie magnetickou rezonanciou sa v rutinnej diagnostike využívajú ako základné kritérium na posúdenie zmeny veľkosti nádoru v priebehu liečby, avšak hodnotiteľná zmena je viditeľná často až o niekoľko mesiaov. Citlivejšou metódou je funkčné zobrazenie na metabolickej úrovni.

Takúto možnosť poskytujú metódy nukleárnej medicíny, z ktorých sa na vizualizáciu gastrointestinálneho stromálneho nádoru v súčasnosti využíva metóda pozitrónovej emisnej tomografie (PET) zobrazením jeho glukózového metabolizmu . Z pozitrónových žiaričov biogénnych prvkov sa na pozitrónovú tomografickú gamagrafiu využíva rádioaktívnym fluórom značkovaná glukóza – 18F-fluorodeoxyglukóza (18FDG). Schopnosť tohto rádiofarmaka hromadiť sa v nádore sa uskutočňuje na základe funkčného mechanizmu a výsledok vyšetrenia odráža mieru glukózového metabolizmu.

Je všeobecne známe, že PET s 18FDG sa využíva na zobrazenie rôznych malígnych nádorov a monitorovanie účinku liečby, resp. skorého odhalenia miesta recidívy nádorov vyššieho gradingu bez rozdielu etiológie, za predpokladu, že v nich bude vyšší stupeň glukózového metabolizmu ako je v okolitých tkanivách. Miera zvýšeného glukózového metabolizmu býva úmerná aktivite nádorového ochorenia, teda jeho viabilite. Aj u väčšiny zhubných nádorov zažívacieho traktu, ako sú napr. kolorektálny karcinóm a karcinóm pankreasu. Teoreticky aj iné nádory tenkého čreva, žalúdka, peritonea a pod. by sa mohli dať týmto rádiofarmakom zobraziť a sledovať tak účinok ich liečby.

Významný zvrat v tejto diagnostike nastal po zistení, že niektoré typy mezenchymálnych nádorov hladkého svalstva tenkého čreva a žalúdka, ktoré sa považovali za leiomyosarkóm, majú inú patologickoanatomickú charakteristiku a preto bývajú neovplyvniteľné klasickou protinádorovou liečbou ako je rádioterapia a chemoterapia. Táto nová patologická jednotka nazvaná „gastrointerstinálny stromálny tumor“, GIST alebo Gistóm, s tyrozínkinázovou aktivitou a vysokou mierou fosforylačnej a glukózovej aktivity. Asi 60 % gastrointestinálnych strmálnych nádorov má mutáciu v géne KIT, najčastejšie lokalizovanú v exóne 11. Najvýznamnejší pokrok v liečbe gastrointestinálnych stromálnych nádorov, ktoré sú refrakterné na konvenčnú protinádorovú liečbu sa dosiahol Imatinib mesylatom (STI571, Gleevec, Glivec). Táto liečba je príkladom cielenej terapie na molekulárnej úrovni, dosahuje účinnosť 85 % vo fázach II, a zdá sa, že je efektívna len pri gastrointestinálnych stromálnych nádorov s mutáciou génu KIT. Autori Leuyen a Boston už v minulosti diagnosticky využili skutočnosť, že v GIST-och je vysoká miera glukózového metabolizmu a poukázali na rýchly vplyv tohto liečiva na transport glukózy alebo jeho metabolizmus. Takže pri účinnej liečbe dochádza k rýchlej normalizácii (zníženiu) metabolizácie 18FDG, ktorá je dobre detekovateľná pri PET vyšetrení. Z toho dôvodu sa stalo PET/18FDG nepostrádateľným vyšetrením v diagnostike a monitorovaní liečby pri GIST-e napriek tomu, že vstupná miera hromadenia 18FDG nie je priamo úmerná gradingu nádoru, ako to býva pri iných malígnych nádoroch. K zmene cukrového metabolizmu pri účinnej liečbe dochádza už v priebehu jedného týždňa, ba dokonca v priebehu niekoľkých hodín. Z tohto dôvodu je nutné zaradiť monitorovanie účinku liečby inoperabilného GIST-u Glivekom alebo podobnými liekmi do základnej indikačnej šírky PET/18FDG vyšetrení.

Keďže posúdenie účinku liečby je možné len na základe kontrolného znižovania miery hromadenia 18FDG, je nutné vždy vykonať vstupné vyšetrenie pred liečbou a stanovenie miery hromadenia rádiofarmaka v priebehu liečby. Kvantifikácia miery metabolizácie rádiofarmaka v nádore pred a v priebehu liečby sa posudzuje hodnotou SUV (standardised uptake value), ktorá sa vypočítáva z troch vstupných veličín, a tými sú: množstvo podaného rádiofarmaka (18FDG) v Bq (bequereloch), a výška a hmotnosť pacienta. Účinnosť liečby je potvrdená, ak maximálna miera hromadenia (SUVmax) poklesne pri liečbe aspoň o 25 %. Táto postterapeutická zmena je indikáciou na to, aby sa v ďaľšej liečbe pokračovalo.

V našej modifikácii monitorovania v rutinnej praxi zvykneme vykonať prvé kontrolné vyšetrenie po jednomesačnej liečbe. Význam tohto vyšetrenia pri GIST-e spočíva najmä v tom, že v období, keď účinná liečba spôsobí jednoznačne zníženú metabolizáciu značkovanej glukózy v porovnaní s morfologicko-anatomickými rádiologickými zobrazovacími vyšetreniami, ktoré vykazujú len minimálnu zmenu alebo nevykazujú ešte žiadnu zmenu.

Literatúra

1. Van den Abbeele, Badawi, R.D.: Use of positron emission tomography in Oncology and its potential role to assess response to imatinib mesylate therapy in gastrointestinal stromal tumors (GISTs) Eur. J. Cancer, 38 (supl. 5), 2002: 560 – 565

2. Stoobants, S., Goeminne, J., Seegers, M.: 18FDG – positron emission tomography for the early prediction of response in advanced soft issue sarcoma treated with imatinib mesylate (Glivec) Eur. J. Cancer, 39, 2003: 2012 – 2020

3. Makaiová, I. Klinické indikácie pozitronovej emisnej tomografie (PET) s 18FDG (fluorodeoxyglukózou) v nádorovej diagnostike. Acta chemo-therapeutica, vol.12, č.5, 2003: 41-47

4. Kováčová,S.,Ďurkovský,A., Veselý,J., Makaiová,I., Lehotská,V.:Banki,P., Povinec,P.: Princípy funkčno-anatomickej fúzie tomografických obrazov Slovenská Rádiológia,roč.12, č.1, 2005:20-22

5. Makaiová,I. Miesto a prínos PET v onkologickej diagnostike Onkológia, č.1, 2006:29 – 32