Ivan Pleško
Zhubné nádory kolorekta (prevažnou mierou ide o adenokarcinómy) sa už tradične delili v predchádzajúcich verziách MKCH na dve hlavné lokalizácie. Ide v prvom rade o nádory hrubého čreva s ôsmimi sublokalizáciami, ktoré indikujú jednotlivé časti hrubého čreva. Samostatnú lokalizáciu tvorili nádory konečníka, do ktorých sa zaraďovali ako sublokalizácie nádory rektosigmoidového spojenia a samotného rekta (ampula rectalis, análny kanál a anus). V súčasnosti používanej desiatej verzii MKCH sa zachovalo pôvodné delenie hrubého čreva, ale zhubné nádory konečníka sa zadelili do troch samostatných lokalizácií: nádory rektosigmoidového spojenia, konečníka a zvlášť anusu spolu s análnym kanálom. Rozdelenie rekta na tri lokalizácie sa však nestretlo s pochopením a väčšina autorov i medzinárodných štatistík ich spája a uvádza ako nádory rekta.(1) Napriek tomuto podrobnému deleniu sa však v posledných rokoch tieto nádory v epidemiologických, ale i klinických štúdiách spájajú do jednej veľkej skupiny, označovanej ako nádory kolorekta. Pritom sa prihliada nielen na štúdium epidemiologických a klinických aspektov individuálnych sublokalizácií, avšak aj väčších úsekov kolorekta, ktoré spájajú niekoľko sublokalizácií. Najčastejšie sa hovorí o pravostranných nádoroch kolorekta, označovaných ako proximálny kolón, do ktorého zadeľujeme úsek od coeka po flexúru lienalis. Ďalšiu časť označovanú ako distálny kolon vytvárajú nádory lokalizované v zostupnej časti a sigmoideu, a tretia časť s názvom rektum pozostáva zo spojenia troch ostávajúcich lokalizácií – rektosigmoidového spojenia, samotného rekta a anusu s análnym kanálom.(2)
Zhubné nádory kolorekta predstavujú v súčasnosti svojím zastúpením na celkovom, globálnom počte novozistených zhubných nádorov ročne, i svojím trvalým rastom hlavne vo vyspelých krajinách sveta vysoko aktuálny a prioritný problém. V období okolo roku 2000 bolo podľa predbežného odhadu zaznamenaných ročne v globálnom merítku 499 000 ochorení u mužov a 446 000 u žien, čo predstavuje spolu 945 000 prípadov ochorenia a 9,4 % podiel na celkovom počte novozistených nádorov s výnimkou nemelanomových (iných) nádorov kože. V tom istom období podľahlo ročne nádorom kolorekta 255 000 mužov a 238 000 žien – spolu 492 000 úmrtí a 7,9 % podiel na všetkých úmrtiach spôsobených zhubnými nádormi. Počtom ochorení sa tak tieto nádory dostali na štvrté miesto u mužov i u žien, a u oboch pohlaví spolu na tretie miesto za nádormi pľúc a prsníka. Počtom úmrtí u mužov i žien spolu sú na štvrtom mieste. Pomerne dobrá prognóza určuje i významnú prevalenciu týchto tumorov (prežívajúce prípady diagnostikované v posledných piatich rokoch) a dosahujúce bezmála 2,5 milióna mužov a žien spolu.(3)
Zhubné nádory hrubého čreva sa považujú za indikátor prosperity a vysokej životnej úrovne vyspelých krajín s vysokým prívodom energie v strave bohatej na tuky a živočíšne bielkoviny s malým podielom rastlinných vlákien, čerstvého ovocia a zeleniny. Karcinómy rekta majú podobný, ale slabší vzťah k uvedeným zložkám stravy.(4) Geografická distribúcia nádorov hrubého čreva a rekta je iba čiastočne rozdielna u mužov a žien. Kým výskyt zhubných nádorov hrubého čreva je u mužov a žien zhruba rovnaký, nádory rekta majú o 30 až 50 % vyšší výskyt u mužov. V priebehu posledných desaťročí hodnoty incidencie boli vyššie vo vyspelých krajinách Severnej Ameriky, západnej Európy a Austrálie s Novým Zélandom, v porovnaní s chudobnejšími krajinami, ale v posledných rokoch sa tento rozdiel zmenšuje. V súčasnosti nachádzame vysoké hodnoty incidencie nielen v USA, Kanade, Austrálii a v západnej a severnej Európe –okolo 40 u mužov a asi 30/100 000 u žien, ale i v niektorých regiónoch Japonska (v oblasti Hirošimy boli zaznamenané vôbec najvyššie hodnoty incidencie – až 86,7 a 40,2/100 000 u mužov, resp. žien). Relatívne vysoké hodnoty incidencie boli zaznamenané v Čechách a o niečo nižšie na Slovensku, pričom celkové hodnoty ovplyvnili hlavne vysoké počty nádorov rekta. Dodajme ešte, že na Slovensku majú zhubné nádory kolorekta dominantné postavenie počtami novozistených ochorení spolu u mužov a žien už od roku 1995. Veľmi nízke hodnoty boli zistené v Afrike, a v mnohých oblastiach Ázie, hlavne v Indii, kde nenachádzame rozdiely medzi mužmi a ženami, sa hodnoty incidencie pohybovali zhruba od 1,5 do 6,5/100 000.(1)
Narastanie trendov incidencie bolo zaznamenané hlavne v krajinách pôvodne s nižším rizikom, kým v regiónoch s vysokým výskytom sa hodnoty incidencie stabilizovali, prípadne i klesali, hlavne u mladších jedincov. V USA došlo k poklesu hodnôt incidencie iba u príslušníkov bielej rasy, kým u černochov pretrváva vzostup. Najvyšší vzostup incidencie bol zistený v prípade zhubných nádorov lokalizovaných v hrubom čreve v niektorých oblastiach Ázie a východnej Európy. V Austrálii a v krajinách západnej Európy (s výnimkou Španielska, kde bol zistený výrazný vzostup ) sú hodnoty štandardizovanej incidencie dlhodobo stabilizované. Vo viacerých krajinách s vysokým výskytom incidencie došlo k presunu a zvýšeniu hodnôt v proximálnej časti kolonu a k poklesu v jeho distálnej časti, kým úplne opačný vývoj prípadne rovnaký vzostup v oboch častiach hrubého čreva bol pozorovaný v krajinách s nízkym výskytom tohto ochorenia. Incidencia nádorov rekta sa prudko zvýšila najmä vo východnej Európe a Japonsku. Podobný priebeh bol zaznamenaný i v prípade vývoja mortality: vzostup hodnôt v krajinách s nízkym výskytom, stabilizácia alebo mierny nárast v krajinách so stredným, a pokles v krajinách s vysokým výskytom.(3)Je zrejmé, že trendy mortality sú podmienené zmenami v incidencii, ale i pokrokmi v liečbe a aj dobre organizovaným skríningom – a tým zisťovaním včasných štádií ochorenia. Prípadne ich možno pripísať i odstraňovaniu polypov, ktoré sa považujú za premaligné štádium adenokarcinómov kolorekta.(2) Na Slovensku indikuje priaznivý vývoj mortality u oboch pohlaví, rastúci rozdiel medzi rýchle sa zvyšujúcimi hodnotami incidencie a pomalším narastaním mortality v priebehu posledných rokov.(5) Zmeny v trendoch oboch indikátorov možno pripísať vo vyspelých štátoch zlepšeniu výživy a v rozvojových krajinách vyššiemu príjmu nevhodných zložiek stravy.(6) Vývoj štandardizovaných hodnôt incidencie karcinómov kolorekta vo vybraných krajinách sveta v posledných desaťročiach minulého storočia uvádzame na obrázku 1.
Pomerne priaznivú prognózu ilustruje i podiel osôb, ktoré prežívajú 5 rokov od stanovenia diagnózy. Podľa výsledkov získaných v rámci medzinárodnej štúdie EUROCARE-3 európsky priemer dosahoval u mužov diagnostikovaných v rokoch 1990 – 94 47,6 % a u žien 50,5 %. Slovensko sa umiestnilo v rámci vybraných krajín a regiónov u mužov hodnotou 32,7 % spolu s Českou republikou (32,3 %) na konci tabuľky. Podobné výsledky sme dosiahli i u žien, kde na Slovensku prežívalo 37,7 %, nižšie hodnoty však boli zaznamenané nielen v Čechách ale i v Slovinsku, Poľsku a Estónsku.(7)
Analytické epidemiologické štúdia zamerané na možnú etiológiu, prípadne rizikové faktory vzniku zhubných nádorov kolorekta vychádzajú z poznatku významnej úlohy faktorov prostredia a životného štýlu, ktoré indikovali tzv. migračné štúdia. Prvé a najznámejšie poznatky boli získané u Japoncov, ktorí sa presťahovali pred viacerými desaťročiami z Japonska – z krajiny v tom čase s nízkymi hodnotami incidencie – do USA s vysokou incidenciou kolorektálneho karcinómu. Incidencia u prisťahovalcov rýchlo narastala a už prvá generácia osôb narodených v USA javila vyššie hodnoty ako biela populácia v USA.(8) Podobné, i keď pomalšie narastanie hodnôt incidencie bolo pozorované u prisťahovalcov z južnej Európy do Austrálie alebo Izraela.(4)
Z epidemiologických štúdií i pokusov na laboratórnych zvieratách pomerne jednoznačne vyplýva vzťah medzi príjmom tuku v strave a vznikom kolorektálneho karcinómu. Dôkladné prospektívne štúdie ukázali významnú úlohu živočíšneho tuku v strave, spolu s nemenej významnou úlohou vysokého, každodenného príjmu hovädzieho, bravčového a baranieho mäsa. Nebol zistený žiadny vzťah k príjmu rastlinného tuku a doporučuje sa zároveň náhrada mäsa s vysokým obsahom tuku mäsom z rýb a kurčiat.(9) Zároveň sa zistila významná úloha nasýteného tuku v celkovom energetickom príjme v potravinách, kým úloha iných zložiek stravy v energetickom príjme nemala vzťah ku vzniku kolorektálneho karcinómu. Vplyv nasýteného tuku na vznik karcinómov hrubého čreva a rekta bol silnejší u osôb so sedavým zamestnaním.(10)
Pôvodné predstavy, podľa ktorých rastlinné vlákna zvyšujú objem stolice, a tým znižujú koncentráciu karcinogénov v strave a urýchľujú prechod stravy hrubým črevom, sa ukázali ako dosť zjednodušené.(11) V osemdesiatych rokoch minulého storočia sa pozornosť upriamila na diferencovaný účinok vlákien podľa ich pôvodu. Ukázalo sa, že rastlinné vlákna z obilnín nemajú ochranný efekt, kým vlákna v čerstvej zelenine a v ovocí majú ochranné vlastnosti. Tento nález indikuje pravdepodobne vzťah k iným zložkám, prítomným v ovocí a zelenine.(9) Určitý rizikový faktor predstavuje i samotný alkohol, kým ochrannému efektu kalcia, prítomného v strave sa v súčasnosti prikladá pomerne malý význam. Na druhej strane sa v posledných rokoch opakovane dokazuje ochranný efekt pohybu, či už v športe alebo v zamestnaní, hlavne z hľadiska postupnej prevahy sedavého spôsobu života, ako i spotrebe energie pri fyzickej aktivite.(12) Ochranný efekt javia i vitamín E, A, beta-karotén, selénium, kým v prípade kávy sa zistili protichodné účinky.(11, 12)
Iba pomerne malý počet rizikových faktorov nesúvisí so stravovaním. Ide hlavne o dedičné klinické syndrómy, ktoré predisponujú k vzniku kolorektálneho karcinómu, ako napr. familiárne adenomatózne polypy, Peutz-Jeghersov syndróm a celý rad menej výrazných genetických faktorov. Celkove možno konštatovať, že potomkovia osôb s kolorektálnym karcinómom majú 2- až 4-násobne vyššie riziko ochorieť ako bežná populácia.(13)
Uplatnenie týchto poznatkov vo väčšom rozsahu v primárnej prevencii je zatiaľ dosť obmedzené, do úvahy prichádzajú v súčasnosti skôr intervenčné postupy sekundárnej prevencie. V každom prípade je však potrebné počítať s rastúcimi počtami kolorektálnych karcinómov a ich efektívnou liečbou, a to vzhľadom na relatívne dobrú prognózu (v kontraste s v minulosti dominantnými nádormi pľúc a žalúdka s pomerne zlou prognózou) i so zvyšujúcimi sa počtami prežívajúcich pacientov a s ich dlhodobým sledovaním.(14)
Literatúra
1. Parkin, D. M., Whelan, S. L., Ferlay, J. et al. (eds.): Cancer Incidence in Five Continents Vol. VIII. IARC Scientific Publications No. 155. Lyon, IARC 2002: 781
2. Troisi, R. J., Freedman, A. E., Devesa, S. S., Incidence of colorectal carcinoma in U.S.:an update of trends by gender, race, age, subsite and stage, 1975 – 1994. Cancer 1999; 85: 1670 – 1676
3. Parkin, D. M., Bray, F. I., Devesa, S. S.: Cancer burden in the year 2000. The global picture. Eur. J. Cancer 2001; 37: 4 – 66
4. McMichael, A. J., Giles, G. G.: Colorectal cancer. Cancer surveys 1994; 19: 77 – 98
5. Pleško, I., Baráková, A., Dudová, M.: Epidemiológia zhubných nádorov v Slovenskej republike. Bratislava, Ústav zdravotníckych informácií a štatistiky 2005: 75 s.
6. Boyle, P.: Some recent development in the epidemiology of colorectal cancer. In: Bleiberg, H., Rougier, P., Wilke, H. J., (eds.): Management of colorectal cancer. London, Martin Dunitz Ltd. 1998: 19 – 34
7. Sant, M., Aareleid, T., Berrino, F., et al.: EUROCARE-3: survival of cancer patients diagnosed 1990 – 94 – results and commentary. Ann. Oncol., 2003; 14 (Supplement 5): v 61 – v 118
8. Haenszel, W., Kurihara, M.: Studies of Japanese migrants I. Mortality from cancer and other diseases among Japanese in the United States. J. Natl. Cancer Inst, 1968; 40: 43 – 68
9. Willet, W. C., Stampfer, M. J., Colditz, G. A. et al.: Relation of meat, fat, and fiber intake to the risk of colon cancer in a prospective study among women. N. Engl. J. Med, 1990; 323: 1664 – 1672
10. Whitemore, A. S., Wu-Wiliams, A. H., Lee, M. et al.: Diet, physical activity and colorectal cancer among Chinese in North America and China. J. Natl. Cancer Inst, 1990; 82: 915 – 926
11. Boyle, P., Maisonneuve, P., Audisio, R. A.: Epidemiology. In: McCulough, P., Kingsworth, A. (eds.): Managemets of gastrointestinal cancer. London, BMJ Publishing Group, 1996: 1 – 32
12. Boyle, P: Some recent developmentsin the epidemiology of colorectal cancer. In: Bleiberg, H., Rougier, P., Wilke, H. J. (eds.): Management of colorectal cancer. London, Martin Dunitz Ltd, 1998: 19 – 34
13. Bishop, D. T., Hall, N. R., The genetics of colorectal cancer. Eur. J. Cancer 1994; 30: 1946 – 1956
14. Boyle, P., Burns, H. J. G., Gray, N. et al.: Epidemiology of colorectal cancer control. In: Ardle, M. C., Kerr, D. J., Boyle, P. (eds.): Colorectal cancer. Oxford, Iris Medical Media 2000: 1 – 31