Rudolf Hrčka
Prevencia je fascinujúci fenomén, ktorým boli „obdarované“ živé systémy. V podstate ide o schopnosť prijať a spracovať informáciu, ktorá varuje pred niečím, čo by mohlo živý systém bezprostredne alebo v budúcnosti ohroziť. Vďaka tejto informácii vzniklo preventívne správanie sa živých systémov od tých najprimitívnejších reakcií v podobe geneticky naprogramovaných obranných reflexov, až po tie najzložitejšie správania sa ľudských kultúr. Nikto dnes napríklad nespochybňuje to, že deti musia chodiť do školy, aby mali šancu získať vedomosti, prácu a schopnosť postarať sa v budúcnosti o svoje potreby a potomkov.
Ako vznikajú tie prirodzené a úspešné preventívne formy správania? Môžeme sa z nich poučiť pre prípad, že by sme chceli v populácii vytvoriť novú formu preventívneho správania sa? Napríklad, aby ľudia nad 50 rokov spontánne chodili na preventívne vyšetrenia?
Jedným z negeneticky podmienených spôsobov ako takéto preventívne správanie vzniká, sú pozitívne skúsenosti mnohých generácií. Čiže dlhé časové obdobie, kedy sa krok za krokom vytvára prospešný model správania sa. Inokedy to býva sila podnetu, kde čas nezohráva podstanú úlohu. Ruka dieťaťa vystavená ohňu ho naučí adekvátenemu preventívnemu správaniu sa veľmi rýchlo. Umývanie rúk pred operáciou ako následok objavu mikróbov bol tiež silný podnet nato, aby sa v krátkej dobe vyvinulo pre život spoločnosti prospešné preventívne správanie, ktoré je pre našu kultúru úplne prirodzené. Sú však i opatrenia, kde je metódou na dosiahnutie preventívneho cieľa použitie tzv. múdreho násilia. O občasnej múdrosti násilia, (rodiča pri výchove detí alebo preventívneho očkovania detskej populácie voči niektorým chorobám) naša kultúra nepochybuje.
Moderná medicína – ako sme svedkami – však chce, aby sa v krátkom čase (v najzhovievavejšom prípade za niekoľko rokov) dosiahlo preventívne správanie čo najväčšieho počtu ľudí voči čo najväčšiemu počtu ochorení bez použitia akéhokoľvek násilia. Takáto úloha je však sotva splniteľná, ak budeme trvať na dodržaní všetkých spomínaných podmienok. Skôr než sa spoločnosť pustí do uskutočňovania akokoľvek ušľachtilého a prospešného preventívneho programu, musí si uvedomiť, ktorá z metód je vhodná na to, aby sa pomocou nej dosiahlo prirodzené preventívne správanie jej členov.
Je to sila podnetu, ktorá v krátkom čase vybuduje preventívne správanie alebo je vhodnejšie nechať po kvapkách, no dlhodobo pôsobiť podnety a takto vyvolať preventívne správanie, alebo je situácia taká vážna, že bude potrebné použiť múdre násilie, ak chce spoločnosť prežiť?
Tieto otázky som si začal klásť po 4 rokoch práce okolo prípravy, spustenia a sledovania vývoja skríningu kolorektálneho karcinómu v populácii nad 50 rokov na Slovensku. Akosi nechcem prijať fakt, že ochorenie, ktoré je stále smrteľné, no dá sa mu vyhnúť, ak sa zistí včas, ignoruje väčšina ľudí, ktorá bola dostatočne informovaná. Teraz nemyslím iba na našu populáciu, kde sú v informovanosti značné rezervy. Myslím obecne na populáciu ľudí vo vyspelých krajinách sveta, kde informačná kampaň i vytvorené podmienky na preventívne vyšetrenia boli už mnoho rokov na neporovnateľne vyššej úrovni ako u nás, no výsledky tomu stále nezodpovedajú. Napriek tomu, že kolorektálny karcinóm sa v incidencii aj mortalite už vyšplhal na popredné miesta medzi onkologickými ochoreniami v civilizovaných krajinách, stále je to asi malý strašiak nato, aby v krátkom čase dokázal vyvolať preventívne správanie sa ľudí. Stále ešte postihuje „iba“ starších ľudí, stále sa ešte nevyskytol v každej rodine, ale iba sem-tam u suseda alebo občas u nejakého umelca, športovca či politika. Ak nás teda počty kolorektálneho karcinómu ešte nešokujú, neostáva nič iné, iba metóda postupných, no neustávajúcich krokov, pochod ktorých bude potrebné plánovať na viaceré generácie, kým nebude prirodzené, že päťdesiatnik sa bude správať preventívne. Inými slovami — sám príde z vlastného popudu aspoň raz za dva roky k svojmu lekárovi s prosbou o preventívne vyšetrenie.
Tento scenár by mohol zmeniť iba vysokosenzitívny, špecifický, lacný, dostupný a najlepšie serologický test, ktorý by dokázal spoľahlivo odhaliť u jedinca včasné štádium tohto ochorenia. Je to dnes veľká výzva aj pre základný výskum, no osobne som skeptický.
Jednako len, kým sa tak nestane, je potrebné trvať na každom fóre, či už odbornom alebo politickom, aby sa neprerušovali programy na vybudovanie preventívneho správania sa u ľudí, ktoré si vyžadujú takýto dlhodobý prístup, aby sa na ne myslelo v rozpočtoch i vo výukových programoch na základných, stredných i vysokých školách.
Čo musíme ľuďom vziať a čo im za to musíme ponúknuť, aby sa začali správať preventívne aj v prípade
kolorektálneho karcinómu?
V prvom rade je potrebné povedať, že budeme hovoriť o väčšinovej populácii ľudí , kde nie je genetický predpoklad vzniku ochorenia. Ide teda o populáciu s bežným rizikom vzniku KRCa.
Stravovanie. KRCa patrí k tým druhom rakoviny, kde je riziko jeho vzniku modifikované stravou.(1) Faktory stravy, ktoré s najväčšou pravdepodobnosťou zvyšujú riziko vzniku KRCa sú vysokoenergetická strava, vysoký príjem cukru, červené mäso a nízky príjem zeleniny a ovocia. Sú správy o zvýšení rizika pri konzumácii tukov pri príprave vysmážaného mäsa a vajec. Niektoré kontrolované štúdie poukázali na zvýšené riziko pri vzniku KRCa, ak sa strava prijíma niekoľkokrát denne.(1) Fajčenie cigariet môže mať tiež škodlivý efekt hlavne na tvorbu drobných adenómov.(2, 3)
Telesná aktivita. Vyše 50 štúdií v najrôznejších populáciách skúmalo vzťah medzi telesnou aktivitou a vznikom KRCa. Temer uniformne tieto štúdie potvrdili, že zvýšená telesná aktivita spojená či už s rekreačným pohybom alebo pohybom v súvislosti s telesnou prácou je spojená až so 40 % redukciou rizika KRCa. Pre riziko vzniku rektálneho karcinómu nie je táto súvislosť taká zrejmá. Množstvo telesnej aktivity potrebnej na zníženie rizika vzniku KRCa nie je ľahké stanoviť, keďže ide zväčša o vyhodnocovanie dotazníkov. Platí však, že vyššia telesná aktivita je spojená s väčšou redukciou rizika. V rozvinutých krajinách sa podieľa nedostatok telesnej aktivity na vzniku KRCa asi 15 %.(4, 5)
Ako vyplýva z uvedených údajov aktívna energetická bilancia či už ide na vrub nadbytočného príjmu alebo nedostatočného výdaja alebo najčastejšie oboch, zvyšuje riziko vzniku KRCa.(6) Pri BMI medzi 26 a 30 je riziko vzniku KRCa u žien o 25 % a u mužov až o 50 % väčšie než u ľudí s normálnou hmotnosťou. Odhaduje sa, že asi 10 % KRCa v Európe je možné prisúdiť nadváhe.(7) Pri pátraní po možnom mechanizme sa predpokladá, že nadbytok energie vedie k vzniku inzulínovej rezistencie so zvýšením hladín cirkulujúcich triglyceridov a nasýtených mastných kyselín, čo stimuluje proliferáciu kolonického epitelu.(8)
Ak si uvedomíme, že jedenie a leňošenie patria k tým najpríjemnejším pôžitkom, ktoré si v rozvinutých spoločnostiach môže dopriať stále väčšie množstvo ľudí, je a bude stále veĺkým problémom presvedčiť týchto ľudí, aby sa toho vzdali kvôli „nejakému“ kolorektálnemu karcinómu. Tento konzumný spôsob života prezentovaný v masmédiách v najrôznejších nenápadných formách, a lacné, dostupné, na energiu bohaté jedlo a nápoje, núkajúce sa na okamžitú konzumáciu na každom rohu, podporujú nesprávne vzorce správania, ktoré sa žiaľ budujú už od mladosti. Tento spôsob života navyše láka prisťahovalcov z chudobných krajín, čo zvyšuje počty ďalších ohrozených. Predstava, že by sa podarilo v dohľadnej dobe zmeniť tento spôsob života, a teda cestou primárnej prevencie dosiahnuť obrat v nepriaznivom vývoji je naivná. Je to práca na niekoľko generácií, do ktorej sa budú musieť zapojiť médiá, ekonómovia, výrobcovia potravín a nápojov, rodičia, politici, učitelia, lekári. Ak by šlo iba o KRCa, tak by to bol vopred prehraný boj. „Našťastie“ tento spôsob života je nevhodný aj pre iné onkologické ochorenia, pre kardiovaskulárne ochorenia, muskuloskeletálny systém a diabetes mellitus. Taktiež stúpa počet ľudí s výraznou nadváhou, ktorá limituje tak pracovný výkon, dĺžku života, ako aj šance pri hľadaní partnera a zakladaní rodiny. KRCa sa pri týchto ochoreniach zvezie, pretože takýto komplex zdravotných problémov určite nenechá dlho chladných vedúce autority a orgány žiadnej spoločnosti.
Skríningové stratégie
pre boj s kolorektálnym karcinómom
Primárna prevencia ako prostriedok boja s kolorektálnym karcinómom je beh na dlhé trate. Z časového hladiska sa rýchlejšia javí metóda skríningu. Ako sa však ukazuje, tiež ide zrejme o proces na desiatky rokov, než si tento typ preventívneho správania spoločnosť osvojí a bude ho masívne podporovať svojou účasťou.
Wilson a Yunger (9) definovali skríning ako identifikovanie nerozpoznaného ochorenia pomocou testov, ktoré je možné aplikovať jednoducho a rýchlo. Skríningové testy dokážu s určitou pravdepodobnosťou oddeliť na prvý pohľad zdravých ľudí, ktorí asi ochorenie majú, od tých, ktorí ochorenie asi nemajú. Jedinci s pozitívnymi testami sú potom odosielaní na upresnenie diagnostiky a liečby obvykle špecialistom.
Autori rozoznávajú individuálny skríning, ktorého účelom je zistiť a liečiť ochorenie u jednotlivca. Termín sa zaviedol na rozlíšenie od skríningu masového, populačného, kedy sa skríning robí v určitej populácii na zistenie prevalencie, incidencie a prirodzeného vývoja konkrétneho ochorenia. Podľa Calmana (10) každé ochorenie, na ktoré má byť aplikovaná metóda skríningu musí spĺňať nasledovné kritériá.
• Ochorenie, ktoré má byť zisťované skríningom musí byť závažným zdravotným problémom.
• Ak sa skríningom takýto prípad zistí, musí byť akceptovateľným spôsobom liečiteľný.
• Prostriedky na diagnostiku a liečbu musia byť dostupné.
• Skríning by mal odhaliť latentné alebo včasné symptomatické štádiá.
• Malo by ísť o nenáročné vyšetrenie alebo test.
• Test by mal byť akceptovateľný pre populáciu.
• Hľadané ochorenie by malo byť podrobne známe
• Pacient by mal so skríningom súhlasiť.
• Náklady na zistenie individuálneho ochorenia by nemali presahovať náklady vynaložené na následnú celkovú lekársku starostlivosť o zistené ochorenie.
• Skríning by mal byť trvalý, pokračujúci proces.
Každý skríning by mal mať cieľovú skupinu. V prípade KRCa je ňou obyvateľstvo s priemerným rizikom vzniku KRCa vo veku nad 50 rokov. Americká PSTF (Preventive Services Task Force) v roku 1996 odporúčala vykonať všetkým osobám nad 50 rokov buď flexibilnú sigmoidoskopiu (FS) alebo test na okultné krvácanie v stolici (TOKS), alebo oba. Neexistujú dôkazy, ktorý z oboch testov je výhodnejší alebo či sú oba spolu výhodnejšie než každý osve. Rovnako tak nebola špecifikovaná ani frekvencia testov ani vek, pri ktorom sa má so skríningom prestať. V USA je aj kolonoskopia každých 10 rokov ďalšou vhodnou možnosťou skríningu. (11)
Druhou cieľovou skupinou sú jedinci s vysokým rizikom vzniku KRCa. Ide o ľudí, u ktorých je pozitívna rodinná anamnéza v zmysle prítomnosti FAP, HNPCC a jedinci s rodinnou anamnézou KRCa, kde nie je možné stanoviť presné kritériá typické pre dobre známe syndrómy. Tu nie je celkom jednoznačný súhlas pokiaľ ide o počet postihnutých členov rodiny.
Iné rizikové skupiny včítane vlastnej anamnézy prekonaného KRCa, osoby s UC alebo s M. Crohn vyžadujú skôr dispenzár než skríning.
Spolupráca na masovom skríningu
Konečným cieľom masového skríningu by malo byť zásadné zníženie počtu pokročilých, a neliečiteľných stavov, alebo – ako je to v prípade KRCa – významné zníženie mortality a incidencie na toto ochorenie v danej populácii. Prvým predpokladom na dosiahnutie cieľa je čo najväčšia účasť cieľovej populácie na skríningu. Inými slovami je to hľadanie metód, ktorými by bolo možné v cieľovej populácii navodiť adekvátne preventívne správanie sa. Aby sme boli úspešní, musíme poznať príčiny, ktoré ľuďom bránia správať sa preventívne. Farrands v jednej z prvých prác na túto tému (12) zistil, že v prípade TOKS sa na nízkej spolupráci podieľa vek nad 70 rokov, ženské pohlavie a nízke sociálne postavenie. Ďalšími príčinami boli tendencia neustále odkladať rozhodnutie ísť na testovanie, dojem, že manipulovanie so stolicou je veľmi nechutné a obavy z toho, čo by sa mohlo zistiť.
Naše slovenské skúsenosti sú veľmi podobné napriek geografickému (USA) a tiež časovému (22 rokov) rozdielu. Jedinou odlišnosťou bolo, že v našej populácii sa ženy zúčastňujú skríningu častejšie než muži – 57 % resp. 43 %.
Podľa anglických skúseností (13) je prekvapivé, že ľudia, ktorí sa skríningu zúčastnili raz a očakávalo sa, že procedúra im je známa a teda sa po druhýkrát zúčastnia bez problémov, sa správali presne opačne. Ich spolupráca bola horšia než prvýkrát. Účasť na skríningu kolorektálneho karcinómu pomocou TOKS sa v literatúre udáva od 30 do 90 %. Ide však o štúdie vykonávané regionálne a na menších počtoch ľudí. Zatiaľ nikto nepublikoval percento účasti na národnom programe, ktorý postihuje celé spektrum ľudí nad 50 rokov v danej krajine, čo pravdepodobne modifikuje doterajšie výsledky skôr k nižšej úrovni spolupráce než udávajú lokálne štúdie.
V našom národnom skríningovom programe sme vyšli z predpokladu, že spolupráca nebude vyššia než 30 % a ako sa zdá, predpoklady boli oveľa optimistickejšie než je realita.
Je veľmi ťažké definovať všetky príčiny, ktoré bránia tomu, aby sa cieľová populácia začala správať preventívne vo vysokom percente. Možno i to je dôvod prečo na túto tému neexistujú základné práce, ktoré by pomohli narysovať stratégiu pri riešení problému. Možné je však i to, že rozdiely v sledovaných populáciách sú natoľko veĺké a špecifické, že nie je možné pred spustením skríningového projektu ísť s vopred pripraveným podrobným plánom tak, ako sme zvyknutí v technike, architektúre či manažmente. Bez financií na osvetovú kampaň sa skríning robiť nedá, no ako vidíme z príkladov zo zahraničia ani obrovské sumy vynakladané týmto smerom samy osebe tento problém ešte nevyriešili.
Ktoré štruktúry pri skríningu kolorektálneho karcinómu hľadáme?
Včasný karcinóm
Na zisťovanie včasného karcinómu je TOKS vhodnejší než na zisťovanie adenómov, pretože tieto krvácajú menej často a menej intenzívne. Zachytiť včasný karcinóm je veľmi výhodné, pretože až 90 % pacientov následne po chirurgickom zákroku prežíva viac než 5 rokov a touto metódou je možné znížiť v populácii mortalitu na KRCa.(14) Ideálne je, ak sa skríning robí raz do roka alebo najmenej raz za dva roky. Nevýhodou je, že temer každý včasný karcinóm musí byť riešený chirurgicky, čo zvyšuje morbiditu a finančné náklady. Žiaľ, odhaľovaním včasných karcinómov incidenciu KRCa neznížime.
Adenómový polyp
Hlavnou skríningovou metódou na odhaľovnie adenómových polypov je endoskopia. Prevalencia adenómov je asi 30 krát väčšia než včasných karcinómov. Adenómy je možné ľahko vidieť aj keď je pravda, že asi 25 % adenómov menších než 5 mm našej pozornosti uniká.(15) Percento nerozpoznania je pravdepodobne ešte väčšie u malígnych lézií nepolypoidného charakteru. Tento endoskopický skríning zachytením premalígnych lézií, ktoré nie je potrebné odstraňovať chirurgicky, dokáže znížiť aj incidenciu KRCa a stáva sa tak aj finančne efektívnym. Keďže vývoj adenóm-karcinóm trvá minimálne 10 rokov, nemusí sa endoskopický skríning robiť tak často ako TOKS, čo tiež tlačí náklady nadol. Pravda je však i to, že až 90 % adenómov sa netransformuje na karcinóm, takže ich odstraňovaním populáciu zrejme nadbytočne endoskopujeme. Na druhej strane, ak by sme vedeli povedať vopred, ktorý adenóm je ten, čo sa zvrhne, a ktorý je ten, čo sa nezvrhne, naša stratégia by mohla byť iná. Zatiaľ to však nevieme. Ak by sme teda chceli robiť iba skríning adenómov, jedinými metódami sú sigmoidoskopia a kolonoskopia. Tieto však v sebe skrývajú riziko perforácie a krvácania, i keď veľmi malé.
Určitým kompromisom by mohla byť stratégia robiť skríning iba veľkých adenómov, pretože tieto majú veľký potenciál prechodu do malignity. TOKS má väčšiu senzitivitu odhaliť veľké adenómy v porovnaní s menšími, a ako bolo publikované (16), odhalením a odstránením veľkých polypov je možné dosiahnuť redukciu incidencie KRCa až o 20 %, čo hovorí v prospech tejto stratégie.
Nepolypoidné malígne lézie
Úloha nepolypoidných malígnych lézií pri vzniku KRCa nie je celkom jasná. Japonskí autori ich považujú za významné pri vzniku KRCa, zatiaľ čo endoskopisti na západe majú opačný názor. Je pravda, že nepolypoidné malígne lézie sú na západe poddiagnostikované, avšak neexistuje zatiaľ dôkaz, ktorý by potvrdil, že práve toto je vysvetlenie skutočnosti, prečo sa v populácii, ktorá bola podrobená skríningu objavujú nerozpoznané KRCa.(17) Nie je tiež vylúčené, že tu môže ísť aj o terminologický problém. Západní endoskopisti zvyknú popisovať nepolypoidné lézie ako sesilné. Tie isté lézie môžu Japonci popisovať ako „flat“ alebo aj ako „depressed“.
S akými komplikáciami sa môžeme stretnúť pri skríningu KRCa?
Je pravda, že byť pozitívnym po TOKS je hlavne pre mnohých ľudí, ktorým doteraz nič nebolo, šok. Všetci majú obavy čo je za tým, majú obavy aj zo samotnej kolonoskopie a obávajú sa aj prípadnej operácie. Na túto tému existujú práce, ktoré tvrdia, že každé 60. úmrtie na KRCa zistené pomocou TOKS ide na vrub skríningu.(18) Ďalšia randomizovaná štúdia potvrdila, že v skupine ľudí, kde bol robený skríning kvôli KRCa sa zistila vyššia mortalita na ischemickú chorobu srdca.(19) Klasicky sa udáva, že pacienti sú pri skríningu ohrození hlavne endoskopickými komplikáciami, akými sú perforácia a krvácanie po polypektómii. Podľa anglických autorov na 40 tisíc sigmoidoskopií sa vyskytla iba jedna perforácia, hoci bolo vykonaných 19 tisíc polypektómií. 2 000 ľudí z tejto štúdie muselo byť kolonoskopovaných, počas čoho sa vyskytlo 5 postpolypektomických perforácií.(20)
Počas skríningu KRCa na Slovensku bolo kolonoskopovaných 2 711 pozitívnych pacientov, ktorých máme v centre zaregistorvaných. Perforácia nám nebola hlásená a vyskytlo sa iba jedno závažnejšie postpolypektomické krvácanie, ktoré sa zvládlo konzervatívne.
Aký môže mať skríning dopad na mortalitu a incidenciu KRCa?
TOKS
Na základe doteraz známych troch randomizovaných štúdií s použitím TOKS na skríning KRCa (14, 21, 22, 23) je možné tvrdiť, že znížiť mortalitu o 33 % sa dá, ak sa robí TOKS každoročne a o 15 až 20 %, ak sa robí raz za dva roky. Pokles incidencie KRCa sa dokázal až po 18 rokoch sledovania testovanej populácie o 17 – 20 %, pričom to bola zásluha TOKS pri odhalení a následnom odstránení hlavne veľkých adenómov (16 – 79).
Rigidná a flexibilná sigmoidoskopia
Najpresvedčivejšou štúdiou z množstva štúdií na túto tému robených pôvodne s rigidnými rektoskopmi a neskoršie už prevažne s flexibilnými sigmoidoskopmi je štúdia, ktorá dokázala, že sigmoidoskopický skríning redukuje incidenciu distálne uloženého KRCa o 60 %.(24) Samozrejme karcinómy nad dosahom sigmoidoskopu zachytené neboli.
Kolonoskopia
Podľa National Polyp Study (17), kde bola 1 418 ľudom vykonaná kolonoskopia aj s odstránením všetkých adenómov a po 6 rokoch to bolo porovnané s kontrolnou skupinou, je možné kolonoskopickým skríningom dosiahnuť až 75 % pokles incidencie KRCa.
Záver
Slovensko patrí k tým vyspelým krajinám, ktoré sú typické vysokou incidenciou i mortalitou na KRCa. Máme definovanú skupinu ľudí, ktorú by bolo potrebné pravidelne podrobovať skríningu, máme vhodné metódy, ktorými by sa dal dosiahnuť pokles mortality aj incidencie na KRCa. Máme dostatočne hustú sieť praktických lekárov, gastroenterológov, chirurgov i onkológov, ktorí dokážu takýto skríningový program zvládnuť. Máme presné predstavy, modifikované na naše pomery a možnosti, a máme aj prvé praktické skúsenosti s aplikovaním Národného programu skríningu kolorektálneho karcinómu na Slovensku, ktorý bol spustený v septembri 2002. Máme zdokumentované doterajšie výsledky – plusy aj mínusy programu, ktoré sme zhrnuli na webovej stránke www.krca.sk a v časopise Medical practice, číslo 2 z roku 2006.
Ak by sa skríningu KRCa zúčastnilo aspoň 30 % ľudí nad 50 rokov raz ročne, mohli by sme na Slovensku očakávať tak zníženie incidencie ako aj mortality na KRCa, ušetrenie finančných prostriedkov za diagnostiku a liečbu nevyliečiteľných. Žiaľ, výsledky za 4 roky zodpovedajú veľmi nízkej úrovni preventívneho správania sa našej populácie. Zvýšiť úroveň tohto správania je úloha veľmi ťažká. Bude vyžadovať veľa času. Možno až niekoľko generácií sústredeného pôsobenia na všetky vekové kategórie obyvateľstva. Bude to vyžadovať trvalú kampaň podporovanú štátom i neštátnymi organizáciami. Bude to chcieť legislatívne zmeny takého charakteru, aby bolo výhodné začať sa preventívne správať pre všetkých, ktorí sa na vytváraní tohto modelu správania podieľajú. To je zatiaľ jediná možná stratégia, spočívajúca v pomalých postupných krokoch, na vytvorenie preventívneho správania so všetkými nevýhodami dlhého časového obdobia, s množstvom zbytočných úmrtí na KRCa a vynaložení množstva finančných prostriedkov za diagnostiku a liečbu nevyliečiteľných.
Reálny však môže byť možno už v najbližšej budúcnosti aj iný scenár. Stále viac sme konfrontovaní so skutočnosťou, že náklady na zdravotníctvo rastú rýchlejšie než zdroje, ktoré je spoločnosť ochotná či schopná vynaložiť na ich pokrytie tak, aby boli spokojní pacienti i poskytovatelia, výrobcovia zdravotnej techniky a liekov. Je to problém všetkých spoločností bez rozdielu ich ekonomickej sily a politického usporiadania. Jednou z možností ako znížiť neustále sa zvyšujúci hlad po drahých diagnostických prístrojoch, ktoré v konečnom dôsledku najčastejšie iba upresňujú lokalitu a rozsah už rozvinutých ochorení, a tiež hlad po nových a drahých liekoch, ktoré taktiež zväčša iba zmierňujú následky už rozvinutých ochorení, je prijatie takých opatrení, ktoré zabránia vzniku neliečiteľných foriem u ochorení tam, kde je to možné. Hovorím o opatreniach na vytvorenie preventívneho správania populácie možno i pomocou „múdreho násilia“. Je iba otázka krátkeho času (nárast cien energií a technológií, zvyšovanie počtu obyvateľstva a starších vekových kategórií osobitne atď…), kedy náklady na zdravotníctvo dosiahnu takú výšku, že prestaneme konečne očakávať od rôznych reforiem zdravotníctva zásadné riešenia a budeme musieť problém vyriešiť rýchlo. V malých kolektívoch bohatých firiem sa už tento proces začal. Rôznymi prijateľnými formami „múdreho násilia“ nútia svojich zamestnancov absolvovať prevencie a vedia prečo. Zdravá firma – to sú zdraví ľudia schopní obstáť v konkurencii.
Na jednom z veľkých svetových podujatí na tému skríning kolorektálneho karcinómu bol v záverečnej diskusii, ktorá už bola pre svoju neúmernú dĺžku zaťažujúca, oslovený aj nestor a zakladateľ moderného skríningu KRCa, profesor Winawer. Diskusia o probléme čo je v skríningu KRCa dôležitejšie, lacnejšie, presnejšie a účinnejšie sa neustále točila dookola. Či je to TOKS alebo je to kolonoskopia alebo to budú sérologické testy. Starý pán, už úplne šedivý a múdro pokojný, pôsobiaci ako mudrc z rozprávky, s ľahkým úsmevom ukončil diskusiu slovami: „ Mládenci, všetci máte pravdu, no najdôležitejšie je skríning začať. Na spôsobe ako ho budete robiť až tak nezáleží.“
Mal pravdu. Zatiaľ nezískala ani jedna krajina, ktorá z najrôznejších dôvodov program nezačala. Slovensko začalo a urobilo dobre.
Literatúra
1. World Cancer Research Fund. Food, nutrition and the prevention of Cancer: a global perspective. Washington DC: American Institute for Cancer Research, 1997
2. Giovannuci, E., Rimm, E. B., Stempfer, M. J. et al.: A prospective study of cigarette smoking and risk of colorectal adenoma and colorectal cancer in US men. J Natl Cancer Inst 1994 ; 86: 183 – 191
3. Giovannuci, E., Colditz, G. A., Stempfer, M. J. et al.: A prospective study of cigarette smoking and risk of colorectal adenoma and colorectal cancer in US women. J Natl Cancer Inst 1994 ; 86: 192 – 199
4. Slattery, M. L., Edwards, S. L., Ma, K. N., et al.: Physical activity and colon cancer: a public health perspective. Am Epidemiol, 1997; 7: 137 – 145
5. La Vecchia, C., Braga, C., Franceschi, S. et al.: Population-atributable risk for colon cancer in Italy. Nutr Cancer 1999; 33: 196 – 200
6. Internationl Agency for Research and Cancer. IARC Handbook of Cancer prevention, vol 6. Weight control and physical activity. Lyon: IARC Press, 2001
7. Bergstrom, A., Pisani, P., Tenet, V. et al.: Overweight as an avoidable cause of cancer in Europe. Int J Cancer 2001; 91: 421 – 430
8. Bruce, R. W., Giancca, A., Medline, A.: Possible mechanisms realting diet and risk of colon cancer. Vancer Epidemiol Biol Prev 2000; 9: 1271 – 1279
9. Wilson, J. M. G., Yunger, G.: The principles and practice of screening for disease. Geneva: WHO, 1968
10. Calmiti, K.: Developing screening in the NHS. J med Screen 1994; 2: 101 – 104
11. Rex, D. K., Johnson, A., Lieberman, A., et al.: Colorectal cancer prevention 2000: screening recommendation of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2000; 95: 968 – 877
12. Farands, P. A., Hardcastle, J. D., Chamberlain, J. et al.: Factors affecting compliance with screening for colorectal cancer. Comunity Med 1984; 6 (1): 12 – 19
13. Neilson, A., Whynes, D.: Determination of persistent compliance with screening for colorectal cancer. Soc Sci med 1995; 41: 365 – 374
14. Mandel, J., Bond, J., Church, T. et al.: Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N Engl J med 1993; 328: 1365 – 1371
15. Rex, D., Cutler, C., Lemmel, G. et al.: Colonoscopic miss rates and adenomas determined by back-to-back colonscopies. Gastroenterology 1997; 112: 24 – 28
16. Mandel, J., Bond, J., Church, T. et al.: The effect of fecal occult blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med 2000; 343: 1603 – 1607
17. Hart, A., Kudo, S., Mackay, E. et al.: Flat adenomas exist in asymptomatic people – important implication for colorectal cancer screening programs. Gut 1998; 43: 229 – 231
18. Robinson, M., Hardcastle, J., Moss, S. et al.: The risks of screening: data from Nottingham randomized controlled trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer. Gut 1999; 45: 588 – 592
19. Atkin, W.: Screening for colorectal cancer: the heart of the mater. Gut 1999; 45: 480 – 481
20. Lambert, R., Provenzale, D., Ectors, N. et al.: Early diagnostis and prevention of sporadic colorectal carcinoma. Endoscopy 2001; 3: 1042 – 1064
21. Mandel, J., Church, T., Ederrer, F. et al.: Colorectal cancer mortality: Effectiveness of biennial screening for feccal occult blood. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 434 – 437
22. Hardcastle, J., Chamberlain, J., Robinson, M. et al.: Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348: 1472 – 1477
23. Kronborg, O., Fenger, C., Olsen, J. et al.: Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet 1996; 348: 1467 – 1471
24. Selby, J. V., Friedman, G. D., Quesenberry, C. J. et al.: A case – control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. Engl J med 1992; 326: 653 – 657