4) Rádioterapia neuroendokrinných nádorov tráviaceho systému

Elena Bolješíková

Neuroendokrinné nádory sú relatívne zriedkavé. Ich lokalizácia je rôzna, medzi najčastejšie patria endokrinné nádory pankreasu, nadobličiek, hypofýzy, štítnej žľazy…

Podľa biologickej povahy ich možno rozdeliť na benígne alebo malígne, hormonálne aktívne alebo inaktívne. Môžu sa vyskytovať sporadicky alebo v rámci mnohopočetnej endokrinnej neoplázie (MEN). Môžeme ich rozdeliť do 6 podskupín (1, 2):

  • MEN 1, 2
  • Karcinoidy
  • Endokrinné nádory pankreasu
    a gastrointestinálneho traktu
  • Nádory nadobličiek
  • Nádory hypofýzy
  • Medulárny karcinóm štítnej žľazy

Diagnostika a liečba spomínaných nádorov si vyžaduje interdisciplinárnu spoluprácu (patológ, endokrinológ, rádiológ, chirurg, chemoterapeut, radiačný onkológ) s využitím špecifických biochemických, rádiologických a chirurgických metód.

Manažment neuroendokrinných nádorov je daný lokalizácou a agresivitou nádoru, štádiom, detegovanou hormonálnou aktivitou a výkonnostným stavom pacienta.(1, 2, 3) Napriek tomu je nutné konštatovať, že ťažiskovou liečbou spomínaných nádorov je liečba chirurgickámedikamentózna, externá rádioterapia má svoje uplatnenie len v určitých lokalizáciách a pri paliatívnom zámere (najčastejšie pre bolestivé kostné metastázy).

MEN syndróm (1, 2, 4)

Nádory endokrinného systému bývajú často združené do syndrómov, tzv. „mnohopočetnej endokrinnej neoplázie“ MEN. Tieto syndrómy mávajú často familiárny výskyt, nádory bývajú väčšinou menšie, častejšie benígne adenómy než karcinómy, prevažne sú mnohopočetné.

MEN-I zahrňuje postihnutie štítnej žľazy, príštitných teliesok, nadobličiek, pankresu a adenohypofýzy.

MEN-IIa je charakterizovaný medulárnym karcinómom štítnej žľazy, feochromocytómom, a hyperparatyreózou.

MEN-IIb sa líší od MEN-IIa neprítomnosťou ochorenia príštitných teliesok. Najzávažnejšia je tu prítomnosť medulárneho karcinómu štítnej žľazy, ktorý je riešiteľný len chirurgicky.

Karcinoid (1, 2)

Ďaľším nádorom endokrinného systému je karcinoid, nádor vychádzajúci z enterochormafinných buniek, ktoré sú roztrúsené po celom ľudskom tele, s predilekciou v submukóze tenkého čreva a hlavných bronchov. Najčastejšou lokalizáciou karcinoidov je oblasť slepého čreva a hlavný bronchus, zriedkavejšie thymus. Mnohé karcinoidy sú asymptomatické a objavenie sa klinických príznakov, plynúcich zo zvýšenej produkcie rady bioaktívnych peptidov najmä so serotonínu (hnačky, záchvaty sčervenania kože, dychové potiaže, postihnutie chlopňového aparátu pravého srdca), býva už väčšinou príznakom pokročilého, mestázujúceho ochorenia. V moči býva zvýšená hladina 5-hydroxyindoloctovej kyseliny, hlavného metabolického serotonínu. Chirurgické riešenie, včítane odstránenia solitárnych pečeňových metastáz, je jediným zásadným terapeutickým postupom. Aj medikamentózna liečba však môže produkciu serotoninu znížiť.(5, 6, 7)

Externá rádioterapia je indikovaná postoperačne len u pacientov s lokoregionálnym ochorením týmu bez ohľadu na radikalitu chirurgického zákroku.(1) Rádioterapia redukuje výskyt lokálnych recidív.

Endokrinné nádory pakreasu a gastrointestinálneho traktu

Nádory vychádzajú z rozličných buniek a produkujú rôzne polypeptidy. Ich incidencia je najvyššia medzi 40 – 60 rokom. 3/4 nádorov je hormonálne aktívnych. Ich prehľad je uvedený v tabuľke č. 1..(1)

50 % všetkých funkčných nádorov tvoria inzulinómy, necelých 50 % gastrinómy, ostatné nádory sú zriedkavé.(1, 2, 8, 9)

Veľká väčšina homornálne aktívnych tumorov tejto oblasti je malígnych (okrem väčšiny inzulinómov). Ide hlavne o inzulinómy, gastrinómy, VIP-ómy, glukagonómy, somatostatinómy a karcinoid. Primárne tumory sú väčšinou malé a ich diagnostika je stanovená až pri metastázovaní. Pankreatické endokrinné nádory majú mnohé rysy zhodné s karcinoidom. Oba typy nádorov patria do takzvaného APUD systému.

Pri lokalizácii týchto často veľmi malých nádorov sa uplatňuje sonografia, počítačová tomografia, angiografia, magnetická rezonancia. Najnovšie možno na identifikáciu endokrinných tumorov použiť derivát somatostatínu – oktreotidu – s naviazanou rádioaktívnou látkou, ktorý je vychytávaný primárnymi nádormi aj metastázami. Väčšina neuroendokrinných nádorov v gastrointestinálnej oblasti, s výnimkou inzulinómov, má vysoký počet receptorov pre somatostatín. Lokalizácia sa robí pomocou gama kamery, používa sa rádiofarmakum s izotopom india.

Terapia všetkých nádorov pankreasu je chirurgická. Chemoterapia, terapia interferónom či terapia oktreotidom (dlhodobo účinkujúci syntetický analóg somatostatínu) je síce často úspešná, ale väčšinou len dočasne.

Nadobličky

Adenokarcinóm (2)

Adenokarcinóm tvorí len asi 2 % ochorenia kôry nadobličky, častejšie sú hyperplázie a adenómy.

Klinicky sa adenokarcinómy najčastejšie prejavujú hyperkortizolizmom (obezita, osteoporóza, hypertenzia, svalová slabosť, hyperglykémia) pri zvýšenej produkcii glukokortikoidov, menej často hyperaldosteronizmom (hypertenzia, hypokalémia, svalová slabosť) pri zvýšenej produkcii mineralokortikoidov, zriedkavo virilizáciou žien pri zvýšenej patologickej produkcii pohlavných hormónov. Na lokalizáciu tumorov sa najviac osvedčilo vyšetrenie pomocou počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie. V laboratóriu sa stanovujú hladiny ACTH, kortizolu, aldosterónu a renínu v plazme a ketosteroidy v moči. Terapia karcinómov nadobličiek je opäť jednoznačne chirurgická. Čiastočne sľubná sa ukazuje i chemoterapia. V paliatívnej terapii kostných metastáz sa osvedčila externá rádioterapia.

Feochromocytóm (1, 2, 10)

V dreni nadobličiek sa pomerne vzácne vyskytuje karcinóm z chromafinných buniek, ktorý produkuje katecholamíny a zpôsobuje epizódy záchvatovitej či trvalej hypertenzie. Ide o feochromocytóm. 90 % týchto nádorov býva lokalizovaných v dreni nadobličiek, ale aj v iných lokalitách, kde sa vyskytujú chromafinné bunky (pozdĺž brušnej aorty, pozdĺž karotíd, v srdci). Diagnóza feochromocytu je založená na meraní hladín katecholamínov v plazme (adrenalín, noradrenalín) a ich metabolitov v moči (kyselina vanilmandlová, metyladrenalín, metylnoradrenalín) a klonidinovom supresívnom teste. Na lokalizáciu sa používa sonografia, počítačová tomografia a magnetická rezonancia, novšie rádioizotopové vyšetrenie pomocou meta-jódobenzoyl-gvanidinu (MIBG-AG). Resekcia feochromocytómu je kauzálnym riešením, problémom môže byť mnohopočetné postihnutie. V liečbe chirurgicky neriešiteľných stavov sa používa MIBG, značený rádioaktívnym jódom s vyššiou aktivitou. Benígny feochromocytóm má po operácii dobrú prognózu, naopak malígny feochromocytóm má päťročné prežitie pod 50 %. Rádioterapia sa používa v paliatívnom zámere pri kostných metastázach a metastázach do mäkkých tkanív.

Nádory adenohypofýzy (1, 2, 10)

Adenómy sa vyskytujú v 5 – 27 %, väčšinou sú klinicky nemé. Môžu byť hormonálne neaktívne alebo môžu produkovať jeden a viac hormónov. Najčastejšie sú prolaktinómy (60 %), zriedkavejšie adenómy produkujúce somatotropný hormón (20 %) a adenómy produkujúce adenokortikotropný hormón (10 %). Tyreotropin produkujúci adenómy hypofýzy sú zriedkavé, ale je na ne potrebné myslieť pri zistení normálnej či zvýšenej hladiny TSH u pacientov s hyperthyreózou. Mikroadenómy (< 10 mm) je možné detegovať počítačovou tomografiou, ev. magnetickou rezonanciou. Makroadenómy (> 10 mm) vedú k rozšíreniu tureckého sedla, poruche zraku či bolestiam hlavy.

Terapia zahrňuje neurochirurgické zákroky, cielené ožiarenie Leksellovým gama nožom, ev. jednorazové ožiarenie na lineárnom urýchlovači (tzv. stereotaktická rádiochirurgia – obr. 1), frakcionovanú externú rádioterapiu s modulovanou intezitou zväzku a podávanie prípravkov potlačujúcich sekréciu a rast adenómu. Tumorózna dávka pri stereotaktickej rádiochirurgii varíruje od 14 Gy do 20 Gy, pričom kontrola rastu tumoru je 96 – 100 %, úprava hormonálnej činnosti 54 – 60 %. Výsledky konvenčnej frakcionovanej rádioterapie sú sklamaním.

Medulárny karcinóm (1, 2, 10)

Medulárny karcinóm je tvorený parafolikulárnými bunkami štítnej žľazy produkujúcimi kalcitonín, ktorý sa dá detegovať zvýšením sérovej hladiny kalcitonínu. Asi 20 % medulárných karcinómov sa vyskytuje familiárne. Familiárny medulárny karcinóm môže byť izolovaný, bez inej endokrinopatie alebo môže byť súčasťou mnohopočetnej endokrinnej neoplázie. Terapia je chirurgická, výsledky externej rádioterapie sú sporné.

Literatúra

1. NCCN Practice Guidelines in Oncology, 2005; Neuroendocrine tumors.

2. Pospíšilová, Y., Vorlíček, J.: Nádory endokrinných žliaz in Klinická onkológia a rádioterapia. Jurga, Ľ. a kol., Slovak Academy Press. 2000; 797 – 808

3. Bajetta, E., Procopio, G., Ferrari, L. et al.: Update on the treatment of neuroendocrine tumors. Expert Rev Anticancer Ther. 2003; 631 – 642

4. Thompson, N. W.: Management of pancreatic endocrine tumors in patients with multiple endocrine neoplasia type I. Surg Oncol Clin North Am 1998; 7: 881 – 891

5. Modlin, I.M., Sandor, A.: An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors. Cancer 1997; 79: 813 – 829

6. Janson, E. T., Oberg, K.: Long-term management of the carcinoid syndrome. Treatment with octreotide alone and in combination with alpha interferon. Acta Oncol 1993; 32: 225 – 229

7. Tomíšková, M., Adam, Z., Tomíška, M., Skříčková, J.: Paliativní léčba karcinoidu tenkého střeva vysokými dávkami oktreotidu. Vnitřní Lék 1997; 43: 7, 455 – 460

8. Solcia, E., Rindi, G., Paolotti, D. et al.: Clinicopathologice profile as a basis for classification of the endocrine tumors of the gastroenteropancreatic tract. Ann Oncol 1999; 10 Supp 2: 9 – 15

9. Öberg, K.: Neuroendocrine gastrointestinal tumours. Ann Oncol 1996; 7, 453 – 463

10. DeVita, V. T., jr., Hellman, S., Rosenberg, S.: A Cancer, Principles and Practice of Oncology 7th Edition 2000; 1489 – 1580