Štefan Hrušovský
Michal Piják
Miroslav Žigrai
Mária Belovičová
Indikácie transplantácie pečene pre zhubné nádory je vo všeobecnosti pomerne limitovaná. Jednou z indikácií na transplantáciu pečene je hepatocelulárny karcinóm. Pri hepatocelulárnom karcinóme v cirhóze pečene má transplantácia pečene oproti resekčným chirurgickým postupom svoje jednoznačné prednosti, lebo je kuratívna z hľadiska cirhózy pečene a môže byť kuratívna z hľadiska hepatocelulárneho karcinómu. Najlepšie výsledky transplantáce pečene s hepatocelulárnym karcinómom sú, ak indikáciou na transplantáciu je cirhóza pečene a nádor sa zistí až pri patologicko-anatomickom vyšetrení explantátu. Tranpslantácia pečene je osobitne výhodná, ak ide o malé a nepočetné ložiská, a sú pritom neresekovateľné. Ak je však uzlinové alebo cievne postihnutie, recidíva po transplantácii pečene je pravidlom. Existujú viaceré prognostické klasifikácie hepatocelulárneho karcinómu, pri ktorých sa berie do úvahy nielen samo neoplastické postihnutie, ale aj štádium základnej choroby – cirhózy pečene. Prežívanie je akceptovateľné v prípade, že sa transplantácia pečene vykoná v štádiu I podľa Okudu (1), alebo v štádiu CLIP 0-3 (2) či v štádiu II alebo III klasifikácie TNM. Tieto prognostické klasifikácie však zahŕňajú aj iné liečebné postupy než transplantáciu pečene. Po transplantácii pečene pri štádiách II a III (TNM) je menej recidív než po resekcii.(3)
Najrozšírenejšou praktickou pomôckou pri rozhodovaní o transplantácii pečene u pacientov s cirhózou pečene a s hepatocelulárnym karcinómom sú tzv. Milánske kritériá, podľa ktorých solitárne ložisko menšie ako 5 cm alebo 2 – 3 ložiská s priemerom najväčšieho menej ako 3 cm znamenajú dobrú indikáciu na transplantáciu pečene, pričom 2/3 pacientov sú vyliečené z karcinómu a prežívanie je porovnateľné s prežívaním chorých transplantovaných pre cirhózu pečene.(4, 5) Vo viacerých krajinách sa však v praxi vykonávajú transplantácie pečene aj pri karcinómoch presahujúcich milánske kritériá. Rakúski autori (6) upozornili na skutočnosť, že prognóza po transplantácii pečene je lepšia v porovnaní s neliečením aj pri pokročilých štádiách nádorovej choroby a na rozdiel od všeobecne prijatého názoru o neefektívnosti tejto terapie vyjadrili názor, že ročné prežívanie s 57 % a 5-ročné prežívanie s 27 % po transplantácii v ich súbore je úspecho oproti spontánnemu mediánu prežitia pri týchto stavoch, ktoré je iba 2 – 4 mesiace. Argumentom proti transplantácii v takýchto pokročilejších štádiách je najmä rastúci nedostatok darcov. Preto sa v rámci klinických štúdií posudzujú nové indikačné kritériá: je predpoklad, že 5 rokov prežíva viac ako 50 % transplantovaných, ak ide o solitárny tumor s najväčším priemerom menej ako 6,5 cm, alebo ak ide o viaceré ložiská s priemerom najväčšieho menej ako 4,5 cm a so súčtom priemerov všetkých ložísk menej ako 8 cm.(5)
U chorých s hepatocelulárnym karcinómom v teréne cirhózy pečene, ktorí sú v zozname čakateľov na transplantáciu pečene sa v praxi vykonáva chemoembolizácia alebo rádiofrekvenčná ablácia, avšak napriek jednotlivým pozorovaniam nateraz chýbajú dôkazy o účinnosti takýchto postupov overené klinickými štúdiami.
Viac ako 50-percentné 5-ročné prežívanie po transplantácii pečene aj pri ďalších, zriedkavých primárnych nádoroch pečene, ako je hepatoblastóm, typický a častejší v detskom veku (7) a epiteloidný hemangioendotelióm. Spomedzi metastatických procesov je takouto indikáciou karcinoid. Metastatické postihnutie pečene pri karcinoide sa považuje za dobrú indikáciu na transplantáciu pečene, ak nádor neprerastá cez vv. hepaticae do systémového venózneho riečiska, ak nie sú ďalšie vzdialené metastázy, najmä v srdci alebo v pľúcach. Súčasťou liečby je odstránenie primárneho nádoru, ak sa ho však nepodarí identifikovať, indikácia transplantácie pečene ostáva.(5) Transplantácia pečene pre cholangiokarcinóm u chorých s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou prinášala donedávna skľučujúce výsledky. Novšie práce však dávajú nádej na úspech kombinovanej liečbe neoadjuvantnou chemo-rádioterapiou a transplantáciou pečene. V prísne vybraných 38 prípadoch bolo 5-ročné prežívanie až 82 %.(8) Spomedzi benígnych expanzívnych procesov v pečeni sa ojedinele transplantácie pečene úspešne vykonala pre komplikovanú fokálnu nodulárnu hyperpláziu. Liečbou prvej voľby pri obrovskom hemangióme je chirurgická resekcia, no stal sa zriedkavou indikáciou na transplantáciu pečene.(9)
Literatúra
1. OKUDA, K., OHTSUKI, T., OBATA, H. et al.: Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment. Cancer 1985; 56:918 – 928
2. The Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) investigators: A new prognostic system for hepatocellular carcinoma: a retrospective study of 435 patients: Hepatology 1998; 28(3): 751 – 755
3. WAGMAN, L. D., ROBERTSON, J. M, O’NEIL, B., VENOOK, A. P.: Liver, gallbladder, and biliary tract cancers. In: PAZDUR, R., COIA, L. R., HOSKINS, W. J., WAGMAN, L. D. (Eds). Cancer management: a multidisciplinary approach. 6th ed. PRR, New York 2002, 974 s.
4. BISMUTH, H.: Multimodale Therapiekonzepte bei hepatozellularen Karzinomen. Zentralbl Chir, 125, 2000, č. 7, s. 647 – 649
5. Kolektív: Indications de la transplantation hépatique. Texte des recommendations – version longue. Gastroentérol Clin Biol, 29, 2005, č.5, s. 577 – 589
6. GRUENBERGER, T., WINDHAGER, T., GNANT, M., MITTLBOCK, M., STEININGER, R., HERBST, F., MUEHLBACHER, F.: Tumor recurrence after oLTX. Transpl Int, 9, 1996, Supl. 1, s. 151 – 154
7. PERILONGO, G., SHAFFORD, E., MAIBACH, R., ARONSON, D., BRUGIERES, L., BROCK, P., CHILDS, M., CAUDERNA, P., Mac KINLAZ, G., OTTE, J. B., PRITCHARD, J., RONDELLI, R., SCOPINARO, M., STAALMAN, C., PLASCHKES, J., International Society of Paediatric Oncology – SIOPEL 2: Risk-adapted treatment for childhood hepatoblastoma. Final report of the second study of the International Society of Paediatric Oncology – SIOPEL 2. Eur J Cancer, 40, 2004, s. 411 – 421
8. REA, D. J., HEIMBACH, J. K., ROSEN, C. B. et al.: Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Annals of Surgery. 242, 2005, s. 451 – 461
9. CHUI, A. K., VASS, J., McCAUGHAN, G. W., SHEIL, A. G.: Giant cavernous haemangioma: a rare indication for liver transplantation. Aust N Z J Surg, 66, 1996, č. 2, s. 122 – 124