Karel Kroupa
1. Chirurgické riešenie primárnych a sekundárnych malignít pečene
Chirurgická resekčná liečba primárnych a sekundárnych malignít pečene je jediná kuratívna modalita s efektom dlhodobého prežitia. Je logické, že najväčšia tradícia chirurgickej liečby primárnych malignít pečene je v ázijských krajinách (Japonsko, Čína) a v subsaharskej Afrike, kde je najvyšší výskyt tohto ochorenia. Chirurgická liečba metastatického postihnutia pečene je naopak typická pre rozvinuté priemyselné krajiny, kde smutný primát incidencie kolorektálneho karcinómu vrátane metastatického postihnutia pečene v Európe drží ČR a SR.
2. Primárne malígne tumory pečene
Najfrekventovanejšou primárnou pečeňovou malignitou je hepatocelulárny karcinóm (HCC), ktorý tvorí až 90 % všetkých primárnych malignít pečene, nasleduje cholangiocelulárny karcinóm (CCC) a pomerne vzácny fibrolamelárny variant HCC (FLC). Veľmi vzácne sa vyskytujú nediferencované karcinómy pečene, hemangiosarkómy a hepatoblastóm, ktorý sa vyskytuje najmä u detí.
Hepatocelulárny karcinóm (HCC) vzniká najčastejšie na podklade cirhózy pečene zvýšenou prestavbou buniek pri tvorbe regeneračných uzlov. V juhovýchodnej Ázii a subsaharskej Afrike je hlavným etiologickým faktorom infekcia vírusom hepatitídy B, zatiaľ čo v západnom svete je to hepatitída C s rýchlo stúpajúcou incidenciou. Štatistiky hovoria, že zo 100 pacientov, ktorí sú infikovaní vírusom hepatitídy C, prejde do štádia chronickej hepatitídy C až 85 % pacientov. Dvadsať percent z týchto pacientov postupne prejde do štádia cirhózy a u 5 % pacientov sa vyvinie HCC. Z chirurgického hľadiska je dôležitá patologicko-morfologická klasifikácia podľa Smadji a Borgonovy.(1) Do prvej skupiny zaraďujeme expanzívne tumory, dobre demarkované, často guľovité, tumor komprimuje pečeňový parenchým. Tumor má puzdro, v ktorom môžu byť bunky karcinómu, ale tumor nepresahuje cez puzdro (obr. 1). V druhej skupine sú expanzívne tumory s deštrukciou a ruptúrou púzdra, tumor sa môže šíriť do portálnych vetiev portálnej žily, prítomné sú satelitné ložiská. V tretej skupine sú infiltratívne sa správajúce tumory.
Cholangiocelulárny karcinóm (CCC) sa dáva do súvisu s karcinogénmi (nitrosamín, aflatoxín, anaboliká, thorotrast), známy je súvis s výskytom primárnej, sklerotizujúcej cholangoitídy a ulceróznej kolitídy, v ázijských krajinách sa na jeho vzniku môže podieľať infekcia žlčových ciest motolicou oviec.
Fibrolaminárny variant HCC (FLC) sa vyskytuje asi v 1 až 2 % všetkých HCC, najčastejšie v 2. – 3. decéniu. Má lepšiu prognózu ako HCC, je resekabilný až v 50 – 75 %. Z nejasného dôvodu sa dve tretiny tohto tumoru vyskytujú v ľavom laloku pečene v teréne zdravého pečeňového parenchýmu.(1)
3. Staging
V súčasnosti je najpoužívanejšia klasifikácia TNM podľa UICC,(2) aj keď sa jej vyčíta, že nemôže adekvátne posúdiť funkčné rezervy pečeňového parenchýmu. Preto sa na rôznych pracoviskách používajú rôzne klasifikácie (Child-Pughova, Okudova, Sitzmannova).(1, 3)
TNM klasifikácia (UICC):
Primárny tumor:
TX primárny tumor nehodnotiteľný
T0 bez prítomnosti tumoru
T1 solitárny tumor do priemeru 2 cm bez invázie do ciev
T2 solitárny tumor do 2 cm s inváziou do ciev / niekoľko tumorov o priemere 2 cm alebo menej v jednom pečeňovom laloku bez invázie do ciev / solitárny tumor väčší ako 2 cm bez invázie do ciev
T3 solitárny tumor väčší ako 2 cm s inváziou do ciev / niekoľko tumorov do 2 cm v jednom pečeňovom laloku s inváziou do ciev / niekoľko tumorov, niektoré väčšie ako 2 cm v jednom pečeňovom laloku s inváziou do ciev alebo bez invázie
T4 viac tumorov v oboch lalokoch pečene / tumory infiltrujúce v. portae alebo vetvu pečeňovej žily / tumory infiltrujúce okolité orgány (okrem žlčníka) alebo viscerálne peritoneum
Regionálne lymfatické uzliny:
NX regionálne lymfatické uzliny sa nedajú hodnotiť
N0 v regionálnych lymfatických uzlinách nie sú prítomné metastázy
N1 prítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách
Vzdialené metastázy:
MX vzdialené metastázy sú nehodnotiteľné
M0 vzdialené metastázy nie sú prítomné
M1 vzdialené metastázy sú prítomné
Rozdelenie na štádiá:
Štádium I: T1, N0, M0
Štádium II: T2, N0, M0
Štádium IIIA: T3, N0, M0
Štádium IIIB: T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N1, M0
Štádium IIIA: T4, každé N, M0
Štádium IVB: každé T, každé N, M1
4. Indikačné kritériá pre chirurgickú liečbu primárnych pečeňových malignít
V súčasnosti sú štandardom v liečbe primárnych pečeňových malignít tieto metódy: resekcia pečene, transplantácia pečene, regionálna chemoterapia vrátane chemoembolizácie a perkutánna alkoholizácia tumoru (PEI). Zvyšné metódy si hľadajú svoje miesto: patrí sem deštrukcia ložísk rádiofrekvenčnou abláciou (RFA), kryodeštrukciou a napokon aj deštrukcia laserovým lúčom (LITT).
S ohľadom na štádium onkologického ochorenia, patologicko-morfologickú klasifikáciu, TNM, Okudovu klasifikáciu a stavu pečeňového parenchýmu sú odporúčané nasledovné postupy(1) (platí pre HCC, postup u CCC je v kapitole Chirurgia žlčových ciest):
• Včasné štádium,
dobré pečeňové funkcie = resekčný výkon
• Včasné štádium, zlé pečeňové funkcie = transplantácia
• Zlé pečeňové funkcie u cirhózy
(Childs C) = perkutánna etanolová injekcia (PEI), alebo RFA či kryodeštrukcia
• Pacienti v štádiu lokálne pokročilého ochorenia (nodulárny variant alebo neresekabilný FLC) s dobrými pečeňovými funkciami = intraarteriálna regionálna chemoterapia alebo chemoembolizácia
• Pacienti s lokálne pokročilým ochorením a zlou pečeňovou funkciou = chemoembolizácia
• Pacienti v štádiu systémového ochorenia = paliatívna liečba
4.1. Kuratívny resekčný výkon
K resekčnému výkonu je indikovaných len asi 10 – 15 % pacientov s primárnym malígnym ochorením pečene. Cieľom operácie je kompletné odstránenie tumoru a regionálna disekcia lymfatických uzlín.
Za kontraindikáciu resekčného výkonu považujeme: extenzívnu multifokalitu v oboch lalokoch, infiltráciu do hílu pečene a susediacich orgánov, trombózu portálnej žily alebo VCI a prítomnosť neresekabilných extrahepatálnych metastáz (pľúca). Ako negatívne prognostické faktory sa uvádzajú hypoalbuminémia, obštrukcia portálnej žily, vysoká hladina AFP a pokročilý vek pacienta.(1)
Samozrejme je rozdiel previesť resekčný výkon u pacienta s HCC v zdravom pečeňovom parenchýme a u pacienta s cirhózou. V prvom variante sa preferuje anatomická resekcia s ložiskom HCC a širším bezpečnostným lemom. Drobné satelitné ložiská sa väčšinou nachádzajú v tom istom segmente ako primárne ložisko, satelity neprekračujú hranicu segmentu. HCC v teréne cirhotickej pečene zásadne ovplyvní indikačnú rozvahu, predoperačnú prípravu, techniku operácie, pooperačnú starostlivosť, mortalitu a morbiditu a v neposlednom rade aj ďalšiu onkologickú prognózu pacienta. Ideálne sú tumory pod 5 cm, najlepšie jedno alebo dve ložiská. Pri plánovaní operácie je výhodná segmentektómia alebo bisegmentektómia. Väčšie resekčné výkony (hemihepatektómia) je indikovaná len vo výnimočných prípadoch u pacientov s dobrými pečeňovými funkciami, výkon je zaťažený vysokou morbiditou aj mortalitou, ktorá kolíše od 5 – 57 %.(1) Najobávanejšou pooperačnou komplikáciou u cirhotických pacientov je pečeňové zlyhanie, ktoré sa môže prezentovať po odstránení väčšej časti pečeňového parenchýmu, alebo v dôsledku kumulácie viacerých pooperačných komplikácií. Pri operáciách v cirhotickom teréne sú zvýšené krvné straty, ktoré sú aj v dôsledku portálnej hypertenzie, krvácanie pri transekcii pečeňového parenchýmu a uvoľňovaní pečene zo závesného aparátu.
Výsledky resekčnej liečby sú odlišné podľa regiónov a samozrejme pokročilosti základného ochorenia a prítomnosti cirhotického pečeňového parenchýmu. V Ázii sa 5-ročné prežívanie udáva od 26 do 58 %, v USA je to 11 – 46 %. Najlepšie výsledky sú samozrejme u asymptomatických tumorov bez expanzie do cievnych štruktúr.(1)
4.2. Transplantácia pečene
U vybranej skupiny pacientov s HCC má transplantácia pečene kuratívny potenciál. Výhodou transplantácie je kompletné odstránenie pečeňového parenchýmu, resekčné výkony a transplantácie si nekonkurujú. Problémom transplantácie pečene je nedostatok orgánov s dlhou čakacou dobou, najmä v Európe, rozsiahly výkon, nutnosť imunosupresívnej liečby, čo môže byť včasnou príčinou recidívy ochorenia. Indikácie pre tento výkon sú najmä u neresekabilných HCC v cirhotickom teréne, solitárnych ložísk menších ako 5 cm, alebo pri multifokalite (najviac tri ložiská), podmienkou je neprítomnosť ochorenia mimo pečeň.
Výsledky transplantácie pečene a resekčného výkonu u tumorov do 5 cm sú zrovnateľné v 5-ročnom prežívaní bez známok recidívy, pri prísnych indikačných kritériách sa výsledky po transplantácii môžu približovať k výsledkom transplantácií z neonkologickej indikácie.(4)
4.3. Regionálna chemoterapia
Princípom regionálnej chemoterapie pečeňových malignít je aplikácia cytostatika do hepatickej artérie cestou arteria gastroduodenalis. Najvýhodnejšie je zavedenie portu hepatickej artérie čo najselektívnejšie k tumoru, aj keď pri perfúzii väčšej časti pečene môžeme ovplyvniť ďalšie okultné ložiská. Výhodou je selekcia orgánu alebo jeho časti a možnosť podstatne vyšších dávok cytostatík ako pri systémovej liečbe. Postup môžeme kombinovať aj aplikáciou lipiodolu k miestnej hypoxii tkanivá. V prípade embolizácie sa hovorí o transarteriálnej embolizácii (TAE) a v kombinácii s regionálnou chemoterapiou hovoríme o transarteriálnej chemoembolizácii (TACE). Podrobnejšie informácie sú v kapitole regionálnej chemoterapie pri riešení metastáz KRK.
4.4. Perkutánna alkoholizácia
Pri perkutánnej alkoholizácii (PEI) sa tumorové tkanivo denaturuje alkoholom pod USG kontrolou, pričom táto metóda sa dá využiť aj pri neresekabilných tumoroch ako paliácia.
4.5. Iné ablatívne metódy
Ide o lokálne metódy, kedy sa za kontroly USG, CT alebo MRI zavedie príslušná sonda (elektrosonda pri RFA, laserová sonda pri LITT, alebo kryosonda pri kryodeštrukcii) do ložiska s cieľom ovplyvniť tepelnými zmenami tumorové tkanivo. Podrobnejšie v kapitole o ablatívnych metódach pri riešení metastatického KRK.
5. Chirurgická liečba – taktika a technika primárnych aj sekundárnych malignít pečene
Najnovším trendom v pečeňovej chirurgii je snaha o zvýšenie resekability pečeňových lézií, s cieľom predĺžiť tak život pacientovi a pritom nezvýšiť mortalitu ani morbiditu. Jedným z faktorov, ktorý ovplyvňuje zvyšovanie počtu radikálnych resekčných výkonov je malé množstvo zvyškového pečeňového parenchýmu, ktoré je potrebné pre pooperačné pokrytie metabolických potrieb organizmu po operácii. Ďalším faktorom je multifokalita metastatického postihnutia, veľkosť tumorovej masy v pečeni, alebo lokalizácia. Často je to však kombinácia týchto faktorov. Možným spôsobom riešenia týchto problémov je použitie kombinovaných, etapových výkonov, ktoré využívajú kombinácie resekčných výkonov s miniinvazívnymi postupmi, rádiodiagnostickými metódami alebo so systémovou či lokoregionálnou chemoterapiou.
Objem pečeňového parenchýmu sa dá zvýšiť selektívnou embolizáciou vetvy portálnej vény (PVE), ktorá spôsobí ischemizáciu vyživovanej oblasti pečene portálnou krvou a kompenzačnú hypertrofiu druhej strany pečene v časovom úseku 4 – 6 týždňov. Možnosť overenia je pomocou CT volumometrie. Ďalšou možnosťou pri bilobárnom postihnutí pečene je redukcia tumorovej masy pomocou ablačných metód na strane jednej a PVE na strane druhej. Po hypertrofii druhej strany sa s odstupom urobí resekcia na strane PVE. Ďalšou možnosťou je neoadjuvantná chemoterapia alebo lokoregionálna chemoterapia s cieľom „down stagingu“ a následnej resekcie. Problémom pri tomto postupe je steatóza pečene, ktorá môže zvyšovať morbiditu. Ďalšou možnosťou pri bilobárnom postihnutí pečene je opakovaná resekcia s hypertrofickou regeneráciou pečeňového parenchýmu a možnou PVE.
6. Chirurgické
riešenie pečeňových metastáz
Metastatické postihnutie pečene je najčastejšou malignitou v rozvinutých krajinách, pečeň je po lymfatických uzlinách druhé najčastejšie miesto pre šírenie primárneho procesu. Štatistiky hovoria, že až u 40 % pacientov so solídnym tumorom sa objavili pečeňové metastázy. Vzhľadom na vysoký výskyt kolorektálneho karcinómu v našej krajine je táto problematika prvoradá, dobré výsledky však boli dosiahnuté aj pri metastatickom postihnutí neuroendokrinných tumorov a renálneho adenokarcinómu.
Viac ako polovica chorých s kolorektálnym karcinómom (KRK) prichádza k lekárovi s pokročilým ochorením s postihnutím lymfatických uzlín a vzdialenými metastatickými prejavmi ochorenia, čo samozrejme ovplyvňuje dlhodobé prežívanie pacientov. Metastatické postihnutie pečene po primárnych operáciách pre karcinóm kolorekta sa vyskytuje asi u 50 – 60 % pacientov. Z tohto počtu je len asi 20 % pacientov resekabilných a 5-ročné prežívanie je 35 – 40 %. Zvyšných 80 % pacientov s metastatickým postihnutím pečene je liečených systémovou chemoterapiou s mediánom prežívania 6 – 12 mesiacov a s raritným 5-ročným prežívaním. Nádejne sa ukazujú nové preparáty (Erbitux, Avastin), ktoré blokujú angiogénne rastové faktory, a u ktorých bol dosiahnutý medián prežívania 20 mesiacov. Chirurgická resekčná liečba je teda jediná terapeutická modalita s efektom dlhodobého prežitia u pacientov s metastatickým postihnutím pečene.(5)
7. Metastázovanie
Metastázovanie primárneho tumoru je šírenie nádorových buniek do anatomicky vzdialených oblastí. Nádor sa môže šíriť priamo, prerastaním do okolia (šírenie per continuitatem). Nádorové bunky môžu uchytiť a proliferovať na povrchu iných orgánov (tzv. implantačné metastázy), šíriť sa dutými orgánmi (porogénne metastázovanie), lymfatickou alebo krvnou cestou. Vo väčšine prípadov sa jedná o zložitý viac-etapový proces. Tento proces – metastatická kaskáda – je výsledkom porušenej rovnováhy medzi aktivačnými a inhibičnými faktormi. Skladá sa:
• z invázie nádorových buniek do tkanív, lymfatických a krvných ciev,
• z transportu nádorových buniek do vzdialených miest,
• z nidácie nádorových buniek a spätný prienik do tkanív
• z rastu metastázy v novom prostredí.
U tzv. kaválnych typov, ktoré do pečene metastázujú len cestou arteria hepatica, sú primárne častejšie postihnuté iné orgány ako pečeň, napríklad pľúca či mozog. U portálneho typu metastázovania, kedy je primárny nádor uložený v dutine brušnej a nádorové bunky sa dostávajú do pečene cestou vena portae, je pečeň prvým a často jediným miestom zachytenia hematogénneho rozsevu.(6)
Asi u 40 – 60 % pacientov sú prítomné metastázy v čase zistenia primárnej diagnózy (synchrónne metastázy). Ako metachrónne metastázy označujeme také metastázy, ktoré sa diagnostikujú s určitou latenciou, ale je pravdepodobné, že mohli byť prítomné ako mikrometastázy už v čase primárnej diagnózy.(7)
8. Staging
V súčasnosti neexistuje jednotná medzinárodná klasifikácia pečeňových metastáz, je však len otázkou krátkeho času, kedy sa objaví. Klasifikačný systém bude zohľadňovať pravdepodobne počet, veľkosť a lokalizáciu pečeňových metastáz, štádiovosť a biologickú aktivitu primárneho tumoru, R-klasifikáciu a veľkosť resekčného okraja.
9. Indikačné kritériá
pre resekciu metastáz KRK
Chirurgická resekcia pečeňových metastáz u kolorektálneho karcinómu je v súčasnosti jedinou možnosťou ako dosiahnuť u pacientov 5-ročné prežívanie vyššie ako 30 %, a prípadne dať pacientovi šancu na vyliečenie. Indikácie na pečeňové resekcie pre metastatický KRK sa rozširujú a jednoznačným cieľom je radikalita výkonu. Túto rozdeľujeme do troch kategórií od R0 do R2 resekcie, kde R0 znamená najvyšší stupeň radikality s resekčným lemom do 10 mm od metastatického ložiska, R1 s mikroskopicky pozitívnym resekčným lemom a R2 je resekcia s makroskopicky pozitívnym resekčným lemom. Najlepšie výsledky sú samozrejme v skupine R0 resekcií, bez ohľadu na fakt, či po operácii bola alebo nebola použitá adjuvantná chemoterapia. Každá pečeňová metastáza by mala byť liečená chirurgicky s cieľom dosiahnutia R0 resekcie. V optimálnej situácii treba dodržať 10 mm resekčný okraj a musí ostať dostatočné množstvo pečeňového parenchýmu pre jej normálnu činnosť.
Každý pacient s kolorektálnym karcinómom a výskytom metastáz v pečeni by mal byť konzultovaný na pracovisku, ktoré sa špecializuje na resekciu pečeňových metastáz a použitie iných ablačných spôsobov pri nepriaznivo lokalizovaných metastázach, ktoré nie sú vhodné na resekciu. Aj v tomto prípade platí, že špecializované pracovisko s vysokým počtom riešených pacientov s touto diagnózou má najlepšie skúsenosti, možnosti, operačné výsledky, mortalitu a morbiditu, ktoré sa odrážajú v dlhodobom prežívaní pacientov.
Na našom pracovisku indikujeme na resekčnú liečbu pacientov po vylúčení lokálnej recidívy ochorenia (CT, kolonoskopia), súčasný výskyt pľúcnych metastáz nepovažujeme za kontraindikáciu, lebo ich riešime v ďalšej dobe. Pri synchrónnom metastatickom postihnutí zásadne najskôr riešime primárnu lokalizáciu a v druhej dobe pečeňové metastázy. Dôvodom je aseptickosť druhej operácie, iný laparotomický prístup, nutný k mobilizácii pečene, perioperačná USG, ktorá môže identifikovať ďalšie lézie a môže meniť taktiku operačného výkonu a v neposlednom rade aj špecializovaný operačný tím na riešenie metastatického postihnutia pečene s možnosťou použitia všetkých dostupných aj ablačných spôsobov riešenia. Výnimkou môže byť periférne uložená solitárna metastáza (II., III., IV. a V. segment) pri operácii hrubého čreva. Pri nízkej prednej resekcii rekta sa simultánny výkon na pečeni neodporúča. Extrahepatálnu propagáciu metastáz nepovažujeme za kontraindikáciu, keď je radikálne odstrániteľná, podobne ako aj metastatickú infiltráciu regionálnych lymfatických uzlín, ktoré rutinne disekujeme. Tieto faktory zhoršujú prognózu pacienta, ale predĺžia medián prežívania. Veľkosť a lokalizácia tumoru môže byť kontraindikáciou chirurgického riešenia, zatiaľ čo cirhóza kontraindikáciou nie je. K stanoveniu množstva zvyškového pečeňového parenchýmu používame CT volumometriu.(16)
10. Ablačné spôsoby
riešenia metastáz KRK v pečeni
Ak je pečeňová metastáza radikálne odstrániteľná resekciou, treba ju odstrániť resekčným výkonom s cieľom dosiahnuť R0 resekciu. Dôvodom je kompletné odstránenie nádorovej hmoty s možnosťou dostupnej dispenzarizácie pacienta s CT kontrolami. Výnimkou môžu byť vysoko rizikoví pacienti.
Ak ide o pečeňovú léziu, ktorá je nepriaznivo lokalizovaná (obr. 16), t.j. odtláča alebo infiltruje dôležité vazobiliárne štruktúry a zvyškový parenchým po resekčnom výkone by nebol dostačujúci, môžeme namiesto komplikovaného a problémového resekčného výkonu použiť ablačné deštrukčné metódy, ku ktorým patria: LITT (laser induced thermotherapy), rádiofrekvenčná ablácia (RFA) a kryodeštrukcia, ktoré v súčasnosti majú pevné miesto v riešení metastatického KRK.
LITT – laserom indukovaná termoterapia využíva s výhodou zosilnenie svetla vynútenou emisiou žiarenia. Laser (Lihgt Amplification by Stimulated Emission of Radiation) mnohonásobne zosilňuje a usmerňuje svetlené žiarenie, ktoré sa dá využiť na deštrukciu, v našom prípade termodeštrukciu. Energia Neodymium-YAG laseru sa prenáša sklenenými vláknami a v cieľovom orgáne sa mení na energiu tepelnú, ktorá spôsobuje koagulačnú nekrózu. Na našom pracovisku sme používali LITT na termodeštrukciu neresekabilných metastáz v druhej polovici poslednej dekády 20. storočia, kedy sme nemali k dispozícii iný spôsob ablačnej deštrukcie. Do každého ložiska väčšieho ako 15 mm sme zaviedli niekoľko sklenených vlákien, pretože každé vlákno vie urobiť koagulačnú nekrózu len do priemeru 15 mm (obr. 17). Týmto spôsobom sme dosiahli kompletnú deštrukciu, ktorú sme samozrejme v prvých prípadoch overovali aj histologicky po odstránení ložiska (obr. č. 18). Veľkostná limitácia bola do 50 mm. V tej dobe sme boli jediným pracoviskom v SR, ktoré používalo túto metódu, ktorá si v tom čase hľadala svoje miesto aj vo svete.
RFA – rádiofrekvenčná ablácia, je vlastne lokálnou aplikáciou termickej energie a je založená na pôsobení teploty vyššej ako 100° C, ktorá termicky deštruuje nádorové bunky. Tepelná energia je aplikovaná špeciálnou sondou, ktorú zavedieme do lézie pod kontrolou USG, resp. CT kontrolou. Zatiaľ čo kryoterapia sa aplikuje väčšinou z laparotómie alebo laparoskopie, RFA sa môže použiť aj ako intervenčný rádiologický výkon pod CT kontrolou, najmä u pacientov v celkovom nepriaznivom stave. Táto metóda má svoje výhody, ako napríklad možnosť ošetrení viacerých lézií pri jednom sedení, malé percento komplikácií, a dôležitý je aj ekonomický moment, pretože RFA umožňuje jednodňovú hospitalizáciu. Limitáciou RFA je veľkosť jednotlivých lézií a susedstvo s veľkými intrahepatickými cievami, ktoré ochladzujú dotýkajúcu sa metastázu a preto deštrukcia nemusí byť kompletná. Väčšina pracovísk udáva veľkostnú limitáciu do 30 mm, na našom pracovisku sme si však overili, že aj väčšie ložisko sa dá ošetriť postupnou aplikáciou do niekoľkých miest väčšej lézie (obr. 19) alebo pomocou viackanálového aplikátora (umbrella).(12, 13) Nevýhodou perkutánnej RFA je nemožnosť regionálnej disekcie lymfatických uzlín a pravostranné pleurálne výpotky.
Kryodeštrukcia – patrí v našich krajinách medzi najnovšie spôsoby deštrukcie problematicky riešiteľných pečeňových lézií, najmä pre vysokú zriaďovaciu cenu (obr. 20). Princípom je aplikácia tekutého dusíka (–196°C) do metastatického ložiska pomocou špeciálnej kovovej sondy zavedenej perioperačne pod USG kontrolou, pričom tekutý dusík spôsobí lokálnou hypotermiou deštrukciu nádorových buniek. Aplikácia sa robí laparotomickou alebo laparoskopickou cestou, po mobilizácii pečene, perioperačnej USG a disekcii regionálneho lymfatického riečiska. Účinnejšia je opakovaná aplikácia, preto sa odporúča po čiastočnom oteplení opätovné zamrazenie. Väčšie cievy nemajú byť chladom poškodené, ale v literatúre boli popísané nekrózy veľkých žlčovodov s biliárnymi fistuláciami. Čas zamrazenia sa pohybuje od 20 do 40 minút, ale na našom pracovisku sme použitím hrubších a zavedením niekoľkých sond do lézie dosiahli kompletné zamrazenie do 20 minút. Teplotu kontrolujeme pri špičke zavedenej sondy, kde je teplota blízka teplote tekutého dusíka a ďalej pomocou tenkých termometrov, ktoré umiestňujeme do vzdialenosti 10 mm od lézie, aby sme zabezpečili bezpečnostný lem. Na okraji tohto bezpečnostného lemu by sme mali dosiahnuť teplotu –35°C. Vzhľadom na to, že je možné použiť naraz až 6 aplikačných sond, vieme v jednom sedení ošetriť aj viacej lézií (obr. 21). Pri metastázach, ktoré sú lokalizované v blízkosti väčších ciev, je chladenie ložiska ovplyvňované perfúziou teplou krvou. Niektoré pracoviská odporúčajú vaskulárnu oklúziu podľa Pringleho, tá však zvyšuje riziko vaskulárnych a biliárnych komplikácií. V niekoľkých štúdiách je počet pacientov prežívajúcich bez známky recidívy až 50 %.(18)
Kandidátom na kryoterapiu je pacient s lokalizovanými, neresekabilnými metastázami z anatomických dôvodov, pri postihnutí oboch lalokov pečene alebo pacient so závažnou komorbiditou.(19) Ročné prežívanie pacientov po kryodeštrukcii hepatálnych metastáz sa udáva okolo 20 %. Samozrejme aj počet metastáz je limitujúcim faktorom. I keď je možné týmto spôsobom deštruovať až 6 menších ložísk súčasne, pri 4 a viacerých tumoroch je vysoká pravdepodobnosť prítomnosti ďalších latentných ložísk v pečeni. To však predstavuje priestor pre následnú adjuvantnú chemoterapiu.(15)
Problém, s ktorým sme sa v našom súbore pacientov stretli, je nebezpečenstvo rozpadového syndrómu (tumor lysis syndrome) od určitej masy deštruovaného tumoru s horúčkou, trombocytopéniou, myoglobinúriou, v ťažkých prípadoch aj s možnosťou zlyhania obličiek. Nebezpečná je tiež deštrukcia ložiska nepriaznivo lokalizovaného, ktoré sa propaguje zo svojej pôvodne intraparenchymatóznej lokalizácie až nad Glissonove púzdro pečene (obr. 22 a 23). Po zamrazení ložiska dôjde k jeho ruptúre na niekoľkých miestach s problematickou sutúrou nekrotického ložiska a možným pooperačným krvácaním a vznikom žlčových fistúl.
11. Komplikácie chirurgickej liečby
Obávanou perioperačnou komplikáciou je poranenie hlavných ciev (VCI, vena portae alebo jej hlavných vetiev, hepatickej artérie) s veľkou krvnou stratou, ktorá ovplyvňuje aj pooperačnú mortalitu. Krvné straty môžeme znížiť vaskulárnou kontrolou počas resekčného výkonu, taktikou resekcie a použitím prístrojovej techniky, ktorá umožňuje čo najmenšie krvné straty. Pri lézii veľkých žilných kmeňov môže dôjsť aj k vzduchovej embólii. Prehliadnutá lézia žlčovodu môže byť príčinou biliárnej cirkumskriptnej peritonitídy, ktorá je lokalizovaná perihepatálne a vo väčšine prípadov ju monitoruje perioperačne zavedený Tygon, alebo sa pod CT kontrolou zavedie Tygonova drenáž do bilómu. Difúzne biliárne peritonitídy nie sú časté, vyžadujú však revíziu. Ďalšia možná komplikácia je abscesové ložisko, ktoré sa dá tiež vo väčšine prípadov riešiť konzervatívne cielenou drenážou pod CT. Pooperačné krvácanie nie je častá príhoda. Najobávanejšia komplikácia je pečeňové zlyhanie, ktoré môže skončiť stratou pacienta.
V súčasnosti sa mortalita po pečeňových resekciách pohybuje od 0,9 do 3,6 % v závislosti od pracoviska.(17) K poklesu došlo najmä v posledných rokoch zlepšením chirurgickej techniky a taktiky operácií v spolupráci s anesteziologickou a intenzívnou pooperačnou starostlivosťou. Príčinou býva najčastejšie veľká pečeňová resekcia, krvácanie, trombóza VCI pri jej čiastočnej resekcii alebo tumor lysis syndrome po použití ablačných metód u veľkých ložísk. Do príčinnej súvislosti sa dáva veľkosť peroperačného krvácania a funkcia zvyšného parenchýmu a na strane druhej početnosť pooperačných komplikácií.
12. Regionálna arteriálna intrahepatická adjuvantná liečba
Ide o regionálnu aplikáciu cytostatika do pečene cestou arteria hepatica zavedením špeciálneho setu cez arteria gastroduodenalis s cieľom dosiahnuť vysoké lokálne koncentrácie cytostatika v pečeni. Hadička z artérie je zavedená do podkožia, kde končí v špeciálnej aplikačnej komôrke. Súčasťou chirurgickej intervencie pri zavedení portu do hepatickej artérie je choleystektómia, kompletná mobilizácia pečene zo závesného aparátu, disekcia regionálneho lymfatického riečiska (obr. 24 a 25). Liguje sa aj pravá gastrická artéria a eventuálna akcesórna artéria v omentum minus smerujúca do ľavého laloka pečene. Kompletnosť perfúzie pečene si overujeme aplikáciou modrého farbiva, možný únik do systému pri nekompletnosti mobilizácie pečene je tiež dobre vizualizovateľný. Tento spôsob liečby bol vyhradený len niekoľkým pracoviskám vzhľadom na možnú hepatotoxicitu a ďalšie možné komplikácie. Výsledky zahraničných pracovísk nevykazovali profit u pacientov po resekcii so zavedením tohto portu oproti kontrolným skupinám. Podobné výsledky sme zaznamenali aj v našom súbore pacientov, kde sme paradoxne mali lepšie výsledky v skupine len resekovaných pacientov oproti skupine pacientov s resekciou a zaistením intrahepatickou regionálnou chemoterapiou.(16, 19)
13. Výsledky
po resekciách pečene pre KRK
Po kuratívnej resekcii pečeňových metastáz sa v literatúre uvádza intrahepatická recidíva u 18 – 47 % pacientov, systémová recidíva v kombinácii s intrahepatickou u 53 – 82 %.(7, 14, 16, 17)
Priemerná doba prežitia po resekciách pečeňových metastáz KRK je 30 mesiacov, 5-ročné prežívanie sa pohybuje medzi 35 a 40 %. Päťročný interval bez tumoru je až u 34 % pacientov.(7, 14, 16, 19) Najdôležitejším prognostickým faktorom sa ukazuje dosiahnutie R0 resekcie. Ak pacient nie je resekovaný v intenciách R0 resekcie, neprežíva žiaden pacient hranicu piatich rokov. Neoperovaní pacienti prežívajú cca 15 mesiacov.
V prípade resekčného lemu menšieho ako 10 mm alebo 5 mm je prognóza horšia, ale je reálny dlhší interval prežívania pacientov bez nádoru. Preto by na resekciu nemal byť kontraindikovaný pacient len na základe nedostatočného resekčného lemu.
Počet metastáz nie je rozhodujúci pre resekciu pečene podľa veľkých štúdií, ale veľkosť metastázy je významným prognostickým faktorom, podobne ako satelitné ložiská v blízkosti primárnej metastázy, ktoré svedčia pre výraznú agresivitu primárnej lézie so zvýšenou schopnosťou cievnej invázie. Pre prognózu pacientov má aj pri R0 resekciách vplyv štádium primárneho tumoru. Pre prognózu je dôležitý stav lymfatických uzlín primárneho tumoru, keďže pri N1 postihnutí sa zmenšuje možnosť 5-ročného prežitia na polovicu.
Extrahepatálna propagácia tumoru je prognosticky nepriaznivým faktorom, ale ak sa podarí odstránenie ochorenia zo všetkých lokalít chirurgickou cestou R0 resekciou, potom môžeme dosiahnuť 5-ročné prežívanie až v 34 %.(18) Pacienti s metachrónnymi pečeňovými metastázami majú signifikantne lepšiu prognózu prežívania oproti pacientom s výskytom synchrónnych metastáz.
14. Pečeňové metastázy
inej etiológie ako KRK
Druhou najvýznamnejšou skupinou solídnych tumorov, ktoré metastázujú do pečene, sú neuroendokrinné tumory, ktoré sa vyznačujú pomalým rastom, ale aj tým, že v čase stanovenia diagnózy sú distribuované už multifokálne a väčšinou aj v oboch lalokoch a vtedy sú vo veľkej miere už aj endokrinne symptomatické. Okrem pečene býva často aj extrahepatická propagácia tumoru. Vtedy sú namieste najmä ablatívne techniky a chemoembolizácia. Ak nie je prítomná extrahepatická propagácia tumoru, môže redukcia objemu tumoru zmierniť endokrinnú symptomatológiu.(1)
Relatívne dobré výsledky po resekcii sú publikované pri metastatickom postihnutí pečene u Grawitzova, Wilmsova tumoru a tumorov nadobličiek, kde sa prežívanie pacientov spolu s adjuvantnou chemoterapiou udáva veľmi blízke výsledkom pri riešení metastáz KRK.
Riešenie pečeňových metastáz iných solídnych tumorov je problematickejšie, keďže vo väčšine prípadov ide o systémové ochorenia, kde metastázy v pečeni nemusia byť jediným miestom ochorenia a kde majú svoje nezastupiteľné miesta v komplexnej liečbe malignity aj chemoterapia a rádioterapia. Typickým prípadom je karcinóm prsníka, kde o resekcii metastázy uvažujeme len vtedy, ak je pečeň jediným a prvým miestom metastázovania a pečeňová lézia nereaguje na adjuvantnú liečbu, alebo vtedy, ak po adjuvantnej liečbe došlo k redukcii metastatického postihnutia pečene a pečeň je jediným miestom perzistencie ochorenia.
Podobne komplikovaná situácia je u malígneho melanómu, kde väčšina pacientov je vyliečená primárnym chirurgickým zákrokom, ale asi u 10 – 15 % pacientov vzniká lokálna recidíva, intranzitné metastázy a systémové metastatické postihnutie.(20) Metastázy hematogénnou cestou postihujú mozog, pečeň, pľúca, GIT. Ak nejde o generalizáciu procesu, môže sa v určitých prípadoch indikovať resekčný výkon na pečeni v rámci odstránenia všetkých tumoróznych más a následnej agresívnej systémovej liečby. Prežívanie týchto pacientov je však napriek komplexnej liečbe zlé.
U solídnych tumorov GIT-u s výnimkou KRK platí zásada, že resekčný výkon na pečeni s adjuvantnou liečbou neprináša profit pre pacienta v zmysle predĺženia prežívania a intervalu bez ochorenia v porovnaní so skupinou pacientov bez pečeňovej resekcie liečených len adjuvantnou liečbou.
U ovariálneho karcinómu je momentálne situácia v pohľadu na metastatické postihnutie nasledovná. Primárny chirurgický zákrok a prvolíniová adjuvantná liečba, po ktorej väčšinou dôjde ku kompletnej regresii ochorenia. Pri recidíve ochorenia optimálny debulking a druholíniová liečba alebo v kombinácii s peritoneálnou aplikáciou cytostatika peritoneálnym katétrom. Pri neúspechu liečby, teda u pacientov vo IV. štádiu ochorenia s progresiou ochorenia pri systémovej liečbe a vo fáze dobrého celkového stavu pacienta je indikovaná cytoreduktívna chirurgia podľa konceptu Sugarbakera, peritonektómia s odstránením aj metastatického postihnutia pečene a perioperačná hypertermická laváž dutiny brušnej cytostatikom (HIPEC). Mortalita po týchto výkonoch sa v týchto špecializovaných centrách pohybuje už pod 10 % a dvojročný interval bez ochorenia sa udáva podľa jednotlivých autorov u 40 – 60 % pacientov.(21)
15. Záver
V chirurgii pečene došlo v posledných rokoch k významnému pokroku vďaka modernej prístrojovej technike, ktorá jednoznačne posunula naše možnosti riešenia lézií pečene. Najlepšie výsledky sú po resekčnej liečbe. V prípade zle lokalizovaných pečeňových malignít používame ablačné spôsoby riešenia. Etapové, kombinované alebo opakované výkony sú najnovšie trendy v liečbe metastatického KRK. Použitím týchto postupov sa operabilita zvyšuje na 20 – 40 %. Špecializovaný operačný tím je však podmienkou proklamovaných výsledkov.
Literatúra
1. Válek, V., Kala, Z., Kiss, I. a kol.: Maligní ložiskové procesy jater. Diagnostika a léčba včetně minimálně invazivních metod. Avicenum, Grada Publishing., s. 416, 1. vydání, 2006
2. AJCC Liver (Including intrahepatic bile ducts). In: American Joint Committee of Cancer: AJCC cancer staging manual. 5-th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997: 97 – 101
3. Sitzmann, J. V.: Hope for a cure through earlier detection of hepatocellular. Ann Surg Oncol, 1999; 6 (2): 619 – 629
4. Mazzaferro, V., Regalia, E. et al.: Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. New Engl.J of Medicine. 334 (11): 693 – 9, March 1996
5. Kroupa, K., Bartko, Ch., Doval, R.: Kryodeštrukcia neresekabilných metastáz pečene – naše skúsenosti za trojročné obdobie. IV. slovenský chirurgický kongres s medzinárodnou účasťou. XXXV. spoločný kongres slovenských a českých chirurgov. XVII. nitriansky chirurgický deň, 6. – 8. september 2006
6. Jiang, W. G., Mansel, E. R.: Cancer metastasis, molecular and cellular mechanisms and clinical intervention. Dordrecht: Kluwer Academic Publishing, 2000
7. Fong, Y., Cohen, A. M., Fortner, J. G.: Liver resection for colorectal metastases. J Clin Oncol, 15, 1997, 4, 938 – 946
8. Müller, R. D., Vogel, K., Nemann, K., et al.: SPIO-imaging versus double-phase spiral CT in detecting malignant lesions of the liver. Acta Radiol, 1999; 40 (6): 628 – 635
9. Matsumata, T., Kanematsu, K., Shirabe, K., Sonoda, T., Furuta, T., Sugimachi, K.: Decreased morbidity and mortality rates in surgical patients with hepatocellular carcinoma. Br J Surg, 1990; 77: 677 – 680
10. Heaney, J. P., Jacobson, A.: Simplified control of upper abdominal hemorrhage from vena cava. Surgery, 1975; 78: 138 – 141
11. Huguet, C., Gavelli, A., Chicco, A. et al.: Liver ischemia for hepatic resection; where is the limit? Surgery 1992; 111: 251 – 259
12. Berber, E., Pelley, R., Siperstein, A.: Predictors of survival after radiofrequency thermal ablation of colorectal cancer metastases to liver: A prospective study. J Clin Oncol 2005; 23: 1358 – 1364
13. Bilchik, A. J. et al. Cryosurgical ablation and radiofrequency ablation for unresectable liver neoplasms: a proposed algorithm. Arch Surg 2000; 135(6): 657 – 662
14. Ravikumar, T. S., Kane, R., Cady, B., Jenkins, B., Clouse, M., Steele, G.: A 5-year study of cryosurgery in the treatment of liver tumors. Arcg Surg 1991; 126: 1520 – 1523
15. Weaver, M. L., Ashton, J. G., Zemel, R.: Treatment of colorectal liver metastases by cryotherapy. Seminars in Surgical Oncology 1998; 14(2): 163 – 170
16. Kroupa, K., Bartko, Ch., Doval, R.: Chirurgická liečba pečeňových metastáz KRK. 42. bratislavské onkologické dni. Bratislava, 12 – 14. september 2005
17. Sugihara, K., Hojo, K., Moryia, Y., Yamasuhi, S., Kosuge, T., Takayama, T.: Pattern of recurrence after hepatic resection for colorectal carcinoma. Br J Surg 1993, 80: 1032 – 1035
18. Kemeny, N., Huang, Y., Cohen, A. M., Shi, W. et al.: Hepatic arterial infusion of chemotherapy after resection of hepatic metastases from colorectal cancer. N Engl J Med 1999, 30; 2039 – 2048
19. Curley, S. A., Izzo, F., Abdalla, E., Vauthey, J. N.: Surgical treatment of colorectal metastasis. In Cancer Metastasis Rev.23, 2004, 1 – 2, 165 – 182
20. Kroupa, K.: Chirurgická liečba pokročilého končatinového malígneho melanómu hypertermickou izolovanou perfúziou melphalanom. Doktorandská dizertačná práca. Trnavská univerzita. Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce. 2006
21. 5th International Workshop on Peritoneal Surface Malignacy, Milano, december 2006. Helm W. Ovarian cancer.