Viera Lehotská
Rádiologická diagnostika pečene sa zameriava v prvom rade na detekciu a tkanivovú charakteristiku suspektných primárnych a/alebo sekundárnych pečeňových tumorov pred plánovanou chirurgickou liečbou na zistenie celkového rozsahu (staging) choroby, na monitorovanie efektu aplikovanej liečby, celkové zhodnotenie stavu žlčových ciest, ako aj na cielené vyhľadávanie (skríning) pečeňových neoplázií u rizikových skupín populácie.
Primárne pečeňové tumory často vznikajú v teréne difúznej hepatálnej lézie ako cirhóza, hemochromatóza, ako aj v teréne steatotickej prestavby, napr. po hepatitíde. Sekundárne tumory pečene sú spravidla následkom metastázovania primárnych malígnych tumorov gastrointestinálneho traktu. Podporujúcim faktorom na rýchly rast pečeňových metastáz je biochemické prostredie pečene, vysoký prietokový objem krvi a mikroskopická štruktúra orgánu.
Z hľadiska zobrazovacej diagnostiky tumorov pečene, okrem zistenia ich prítomnosti, počtu a morfologickej charakteristiky, je nevyhnutné exaktné určenie segmentálnej a vaskulárnej anatómie, čo je podkladom pre rozhodnutie o spôsobe a rozsahu elektívneho chirurgického výkonu, resp. pre potreby lokálnej chemoterapie.
Z pohľadu klinika (gastroenterológ, chirurg, onkológ) je potrebné poznať indikácie, možnosti, prínos a limitácie jednotlivých zobrazovacích metód, čo má slúžiť na správnu formuláciu diagnostickej otázky pre rádiológa, a tým prispieť k optimalizácii interdisciplinárnej spolupráce.
Ultrasonografia
Ultrasonografia (USG) je základná, rýchla, lacná, všeobecne dostupná a opakovateľná vyšetrovacia metóda. Jej výhodou je dynamické zobrazovanie v reálnom čase, dobrá topoanatomická orientácia a možnosť sledovania funkčných dejov. Spoľahlivo umožňuje zistenie prítomnosti biliárnej obštrukcie, stupňa dilatácie intra- a extrahepatálnych žlčových ciest, miesta prekážky, určenie odchyliek polohy, tvaru, veľkosti, hrúbky steny a obsahu žlčníka. Použitie dopplerovskej metódy (Color Flow Mapping – CFM a Power Doppler – PD) uľahčí odlíšenie cievnej štruktúry od intrahepatických žlčových ciest.
USG je vhodná modalita na určenie polohy, veľkosti, tvaru a štruktúry pečene, zistenie prítomnosti difúznej a/alebo fokálnej lézie, taktiež aj na posúdenie počtu a polohy ložísk vo vzťahu k segmentálnej anatómii pečene. Jej hlavným prínosom je možnosť vzájomného odlíšenia cystických (jednoduché cysty, parazitárne cysty, cystické metastázy) a solídnych ložiskových zmien, ako aj určenie štrukturálnej charakteristiky solídnych lézií na základe ich echogenity (hypoechogénne – hypovaskulárne metastázy, primárne tumory benígne/malígne, hyperechogénne – hemangióm, hypervaskularizované metastázy, primárne tumory benígne/malígne a periférny cholangiokarcinóm) a na základe duplexného dopplerovského zobrazenia zistenie stupňa vaskularizácie solídnej lézie a jej vzťahu k cievnym štruktúram. Senzitivita USG v detekcii fokálnych solídnych ložiskových pečeňových lézií a určenia ich biologickej dignity je však v porovnaní s multidetektorovou počítačovou tomografiou (MSCT) a magnetickou rezonanciou (MR) nižšia. V dostupných recentných literárnych zdrojoch sa senzitivita USG pre detekciu fokálnych pečeňových lézií pohybuje v širokom rozpätí 40 až 70 %. Hlavné limitácie predstavuje sťažená detekcia lézií s priemerom menším ako 10 mm a nízka špecificita metódy. Prítomnosť difúznej hepatálnej lézie taktiež znižuje senzitivitu USG pre detekciu ložiskových zmien. Taktiež v prípade tzv. pseudolézií, napr. fokálnej steatózy je diferenciácia od inej etiológie ťažká. Ďalšími nevýhodami je závislosť od diagnostickej skúsenosti vyšetrujúceho, kvality prístroja, konštitúcie a spolupráce pacienta. Na druhej strane vzrastá význam využitia peroperačnej a laparoskopickej USG, ktorá je vysoko senzitívna pre detekciu polohy a vzťahu tumoru k hepatálnym cievnym štruktúram a pre určenie ich priechodnosti, resp. miery infiltrácie cievnej steny a oklúzie, ako aj stupňa útlaku z okolia. Podobne endoskopická USG (EUS) má veľký prínos pre zobrazenia ľavého laloka pečene a zistenie patologickej lymfadenopatie v oblasti gastrohepatického ligamenta. Výhodou je možnosť vykonania cieleného odberu tkaniva zo suspektnej lézie pod USG kontrolou metódou tenkoihlovej aspiračnej (FNAB) alebo jadrovej biopsie (core-cut biopsy). USG má význam aj pre orientačné určenie prítomnosti pooperačných komplikácií v abdomene (tekutinové kolekcie, abscesy) a sledovaní odpovede na systémovú liečbu. V súčasnosti prebiehajúce klinické skúšanie kontrastných látok v USG (mikroglobuly) v blízkej budúcnosti môže prispieť k zvýšeniu senzitivity a špecificity metódy pre diagnostiku fokálnych pečeňových lézií.
Multidetektorová
počítačová tomografia
Multidetektorová počítačová tomografia (MSCT) je hlavná nadstavbová zobrazovacia modalita nasledujúca po USG. Výhodou je vysoká priestorová rozlišovacia schopnosť na základe odlišnej denzity tkanív a možnosť zobrazenia veľkého rozsahu tela (hrudník, brucho, panva v jednom sedení) pri zadržaní dychu počas jedného nádychu, čo obzvlásť prispieva pre potreby určenia celkového rozsahu choroby (staging).
Dynamická kontrastná MSCT štúdia, ktorá je určená na sledovanie distribúcie intravenózne aplikovanej nonionickej jódovanej kontrastnej látky v lézii v závislosti od fázy vaskularizácie (arteriálna, parenchýmová, vylučovacia, oneskorená) umožňuje multiplanárnu a 3D rekonštrukciu pečeňovej vaskulatúry
(tzv. CT angiografia) a tým zmapovanie cievnej anatómie pečene, ako aj definovanie objemu a charakteru vaskularizácie tumoru, a to aj vo vzťahu k celkovému objemu pečene. Použitie iv. aplikácie kontrastnej látky z hľadiska CT diagnostiky pečeňových lézií je nevyhnutné. Umožňuje presnejšiu detekciu počtu, veľkosti a polohy ložiskových zmien a prispieva k ich charakteristike na základe spôsobu a stupňa ich vysycovania sa počas jednotlivých fáz hemodynamiky pečene. Súčasne má význam aj pre upresnenie nálezu na žlčníku, stupňa cholestázy, posúdenie expanzivity a rozsahu lokálnej infiltrácie. Presné zmapovanie topoanatomických vzťahov lézie s okolím je dôležité pre posúdenie operability. CT hrá dôležitú úlohu aj v zistení pooperačných komplikácií (kolekcie, abscesy a fistuly). CT anatómia umožňuje aj anatomicko-funkčnú koregistráciu (fúziu) s pozitrónovou emisnou tomografiou (PET) buď formou hybridného zobrazenia alebo multimodalitnej fúzie. Súčasne je CT tiež vhodná metóda na sledovanie miery liečebnej odpovede, na potvrdenie celkovej alebo parciálnej remisie, prítomnosti včasnej lokálnej recidívy alebo zistenie rozsahu reziduálnej choroby. Správne vykonané CT vyšetrenie pokrýva väčšinu klinických indikácií a dáva dostatočnú a vyčerpávajúcu odpoveď na diagnostickú otázku klinika. Základnou limitáciou modality je použitie ionizujúceho žiarenia a pomerne nízka senzitivita a špecificita pre detekciu a charakteristiku drobných ložísk (< 5 mm). I.v. aplikácia k.l. je kontraindikovaná u pacientov s anamnestickým údajom anafylaktickej reakcie a predstavuje určitú limitáciu u pacientov so zníženými renálnymi funkciami (v týchto prípadoch je nevyhnutné používanie špeciálnej obličky šetriacej k.l.).
Zavedenie tzv. MSCT fluoroskopie umožňuje bioptický odber tkaniva pre potrebu histologizácie cielenou navigáciou v reálnom čase, čo zvyšuje presnosť odberu a získanie dostatočného množstva tkaniva pri prijateľných dávkach žiarenia.
Magnetická rezonancia
Magnetická rezonancia (MR) sa považuje za nadstavbovú modalitu na cielené doriešenie nejednoznačných CT a USG nálezov. Prínosom metódy je vysoká senzitivita a špecificita na základe vysokého tkanivového kontrastu a jednotlivej tkanivovej charakteristiky, ktorú v MR terminológii vyjadruje intenzita.
Výhodami sú možnosti multiplanárneho a 3D zobrazovania, ako aj využitie špeciálnych sekvencií (napr. s potlačením signálu tuku, zvýraznením signálu vody a využitím chemického posunu pre diferenciáciu pseudolézií od patologických fokálnych zmien).
Diagnostickú spoľahlivosť metódy zvyšuje i.v. aplikácia viacerých typov kontrastných látok. Gadolínium chelát (gadolinium-DTPA) sa správa v tkanivách podobne ako jódovaná k.l. využívaná v CT diagnostike a je najviac používanou k.l. v magnetickej rezonancii. Na základe extracelulárnej distribúcie sa uplatňuje pri charakteristike vaskularizácie tumorov a v MR angiografii. Orgánovo špecifická kontrastná látka – mangafodipir trisodium (Teslascan) má afinitu k hepatocytom a umožňuje vzájomné odlíšenie lézií hepatálneho a nonhepatálneho pôvodu. Kontrastná látka – ferrumoxid (SPIO) sa cielene vychytáva Kupferovými bunkami a taktiež prispieva k lepšej detekcii pečeňových lézií, zatiaľ sa však bežne v klinickej praxi nepoužíva. Kombinácia gadolinium chelátu a mangafodipiru umožňuje zvýšenie špecificity metódy najmä v diagnostike fibronodulárnej hyperplázie, hepatálneho adenómu, hepatocelulárneho karcinómu (HCC) a fibrolamelárneho HCC. Oba druhy k.l. sa vyznačujú vysokou bezpečnosťou a môžu sa použiť aj u pacientov so zníženými obličkovými funkciami. Navyše u pacientov s vysokým rizikom alergickej odpovede natívne MR vyšetrenie je omnoho prínosnejšie ako natívne CT vyšetrenie a v týchto prípadoch MR predstavuje metódu voľby.
Pre posúdenie primárnych a sekundárnych pečeňových tumorov metódou MR je nutné natívne a pokontrastné zobrazenie. Správne volené sekvencie podľa diagnostického predpokladu pomôžu oddiferencovať ložiskové lézie s typickým správaním v MR obraze, napr. hemangióm s atypickým správaním v USG a CT, adenóm, FNH, HCC, fibrolamelárny HCC, periférny cholangiokarcinóm a metastáza. Správna indikácia na použitie mangafodipiru (Teslascan) zahŕňa diferenciáciu lézií hepatálneho a nonhepatálneho pôvodu (t.j. neodlíši metastázu od hemangiómu, ale odlíši adenóm od metastázy a pod.). Dynamické pokontrastné MR vyšetrenie môže prispieť k včasnému zisteniu recidívy tumoru v teréne pooperačných reparatívnych zmien a k jej odlíšeniu od fibrózy, ako aj k posúdeniu úspešnosti lokálnej terapie pri ložiskách ošetrených rádiofrekvenčnou abláciou. Z hľadiska zachovania racionálneho diagnostického algoritmu použitia zobrazovacích metód MR vyšetreniu vždy musí predchádzať USG a CT vyšetrenie.
Špeciálnou MR technikou je MR-holangiopankreatikografia (MRCP), ktorá predstavuje neinvazívnu metódu zobrazenia intra- a extrahepatických žlčových ciest a žlčníka na podklade selektívnej detekcie tekutiny a potlačenia signálu okolia – tzv. MR hydrogram, s možnosťou 2D alebo 3D rekonštrukcie. Využíva sa na určenie stupňa cholestázy a prítomnosti obštrukcie žlčových ciest. Na dodiferencovanie suspektného infiltratívneho procesu vždy musí nasledovať cielené MR vyšetrenie, zamerané na suspektnú léziu aj s použitím kontrastnej látky.
Výhodou MRCP je zobrazenie žlčových ciest bez endoskopickej manipulácie a tým eliminovanie rizika pankreatitídy.
Určitú nevýhodu MRCP predstavuje nemožnosť terapeutického výkonu na žlčových cestách, možnosť nadhodnotenia stupňa stenózy a superpozícia s orgánmi obsahujúcimi tekutinu alebo s ascitom.
Limitáciami MR všeobecne je pomerne vysoká časová náročnosť jedného vyšetrenia a vysoká nadobúdacia cena prístroja a kontrastných látok.
Angiografia
Konvenčná analógová angiografia (AG) a digitálna subtrakčná angiografia (DSA) s využitím Seldingerovej katetrizačnej metódy stále predstavuje zlatý štandard selektívneho, resp. superselektívneho zobrazenia cievneho riečiska pečene pred plánovanou chirurgickou resekciou, a to aj napriek čoraz častejšiemu využívaniu neinvazívnej kontrastnej CT a MR angiografie hepatálnych ciev. Je to dané skutočnosťou, že DSA, resp. analógová AG následne umožňujú vykonať intervenčný výkon napr. v zmysle embolizácie tumoróznej vaskularizácie, embolizácie lobárnej vetvy v. portae na dosiahnutie kompenzatórnej hypetrofie zdravého laloka pečene pred hemihepatektómiou a pod.
Pozitrónová emisná tomografia
Pozitrónová emisná tomografia (PET) je funkčné vyšetrenie, ktoré má hlavne význam v diagnostike okultných metastáz, resp. v hľadaní neznámeho origa. Zvýšená metabolická aktivita malígneho tkaniva je sprevádzaná zvýšeným vychytávaním glukózy v porovnaní so zdravým okolitým tkanivom. Fokálne zvýšené vychytávanie glukózy je identifikované rádiofarmakom 18F-fluoro-2-deoxy-D-glukózou (FDG), ktoré v závislosti od svojej koncentrácie v tkanive umožňuje identifikáciu malígnych tumoróznych ložísk. Metóda je vysoko senzitívna, i keď špecificita je znížená v dôsledku akéhokoľvek fokálneho hypermetabolizovania glukózy (napr. zápalové zmeny, zvýšená metabolická aktivita čreva, spastické svalstvo), kedy môže byť výsledok nesprávne pozitívny. Výhodou metódy je možnosť zobrazenia celého tela pri jednom vyšetrení. Nevýhodou je vysoká cena vyšetrenia, relatívne nízka dostupnosť, nepresná lokalizácia ložísk a znížená senzitivita pre lézie menšia ako 10 mm. Hybridná technika PET-CT využíva kombináciu výhod morfologickej diagnostiky pomocou CT s funkčným korelátom z PET, získaných súčasne počas jednej akvizície a tým napomáha exaktnej lokalizácii ložiska so zvýšenou metabolickou aktivitou. Ďalšou možnosťou je multimodalitná fúzia (koregistrácia) obrazov z CT, resp. MR s PET. Pre diagnostiku primárnych či sekundárnych hepatálnych tumorov je nevyhnutný multimodalitný prístup, pričom PET má najmä význam pre detekciu extrahepatického metastatického postihnutia.
Literatúra
1. Bissoli, E., Bison, L., Gioulis, E. et al.: Multislice CT fluoroscopy: technical principles, clinical applications and dosimetry. Radiol Med (Torino) 2003; 106: 201 – 212
2. Catheline, J. M., Turner, R., Champault, G.: Laparoscopic ultrasound of the liver. Eur J Ultrasound 2000; 12: 169 – 177
3. DeWitt, J., LeBlanc, J., McHenry, L. et al.: Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration cytology of solid liver lesions: a large single-center experience. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1976 – 1981
4. Dushyant, V. S., Sanjeeva, P. K.: Imaging the liver, The Oncologist, 2004;4: 386 – 397
5. Francis, I. R., Cohan, R. H., McNulty, N. J. et al.: Multidetector CT of the liver and hepatic neoplasms: effect of multiphasic imaging on tumor conspicuity and vascular enhancement. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 1217 – 1224
6. Hahn, P. F., Saini, S.: Liver-specific MR imaging contrast agents. Radiol Clin North Am 1998; 36: 287 – 297
7. Kamel, I. R., Bluemke, D. A.: MR imaging of liver tumors. Radiol Clin North Am 2003; 41: 51 – 65
8. Kinkel, K., Lu, Y., Both, M. et al.: Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using noninvasive imaging methods (US, CT, MR imaging, PET): a meta-analysis. Radiology 2002; 224: 748 – 756
9. Paulson, E. K.: Evaluation of the liver for metastatic disease. Semin Liver Dis 2001; 21: 225 – 236
10. Robinson, P. J.: Imaging liver metastases: current limitations and future prospects. Br J Radiol 2000; 73: 234 – 241
11. Schmidt, J., Strotzer, M., Fraunhofer, S. et al.: Intraoperative ultrasonography versus helical computed tomography and computed tomography with arterioportography in diagnosing colorectal liver metastases: lesion-by-lesion analysis. World J Surg 2000; 24: 43 – 47; discussion 48
12. Sica, G. T., Ji, H., Ros, P. R.: CT and MR imaging of hepatic metastases. AJR Am J Roentgenol 2000; 174: 691 – 698
13. Zealley, I. A., Skehan, S. J., Rawlinson, J. et al.: Selection of patients for resection of hepatic metastases: improved detection of extrahepatic disease with FDG PET. Radiographics 2001; 21: 55 – 69